我在西非國(guó)家加納，做過(guò)一段時(shí)間藥品代理。我代理的藥品，是青蒿素，也就是諾獎(jiǎng)得主屠呦呦發(fā)明的治療瘧疾的神藥。

瘧疾在中國(guó)已不大為人熟知，甚至是個(gè)需要進(jìn)行科普的名詞。因?yàn)橹袊?guó)已經(jīng)基本消除了瘧疾。在2021年6月30日，中國(guó)被世界衛(wèi)生組織認(rèn)證為無(wú)瘧疾國(guó)家。但在撒哈拉以南非洲，瘧疾依然是一個(gè)威脅生命的嚴(yán)重問(wèn)題。

非洲因瘧疾而死亡的人數(shù)依然居高不下

圖：瘧疾死亡病例數(shù)（2011~2021），橫屏

2023年,西非國(guó)家加納有650萬(wàn)人次感染瘧疾，占當(dāng)年全球感染瘧疾人數(shù)的1.91%，超過(guò)世界衛(wèi)生組織預(yù)估的500萬(wàn)人，在全球國(guó)家中排行第13。其中，死于瘧疾的人數(shù)為146人，而2015年這一數(shù)字是2137人。

再加上加納藥品奇缺，富人還好說(shuō)，窮人就難了。我將結(jié)合自己在加納的經(jīng)歷見(jiàn)聞，談?wù)劶蛹{乃至其他非洲國(guó)家的瘧疾防治困境。

捉襟見(jiàn)肘的國(guó)家醫(yī)保

瘧疾作為一種“熱帶病”，主要由瘧原蟲引起，蚊子是傳播瘧疾的宿主。癥狀可能輕微，也可能危及生命。輕微癥狀是發(fā)熱、打寒戰(zhàn)和頭痛；嚴(yán)重癥狀包括疲勞、意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作和呼吸困難。

加納南部是熱帶雨林氣候，北部是熱帶草原氣候，4月至9月為雨季，11月至次年4月為旱季。雨季非常適宜蚊子繁衍，蚊子體內(nèi)攜帶的惡性瘧原蟲一旦通過(guò)蚊蟲叮咬進(jìn)入人體，將非常危險(xiǎn)。

被帶有瘧原蟲的按蚊叮咬是瘧疾主要的感染途徑之一

在應(yīng)對(duì)瘧疾問(wèn)題上，加納也做了很多事情，甚至把瘧疾防治作為一項(xiàng)重要國(guó)策在制定和推行。

許多國(guó)際組織，如世界衛(wèi)生組織、抗擊艾滋病、結(jié)核病和瘧疾全球基金、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)、蓋茨基金會(huì)，都投入了相應(yīng)的資源應(yīng)對(duì)瘧疾。上述國(guó)際組織共同在瘧疾嚴(yán)重地區(qū)構(gòu)筑了瘧疾防治的“國(guó)際公立采購(gòu)機(jī)制“。加納作為受援國(guó)，按照自上而下的邏輯形成了一系列組織。

在加納首都阿克拉，可以看到各類國(guó)際組織設(shè)立的辦公室，為了與這些辦公室對(duì)接與協(xié)調(diào)，專門衍生出一個(gè)獨(dú)立的政府部門。

美國(guó)陸軍中士在加納向當(dāng)?shù)孛癖娭v解瘧疾預(yù)防知識(shí)

圖：壹圖網(wǎng)

總的來(lái)說(shuō)，加納的公共衛(wèi)生具有較強(qiáng)的“外在引導(dǎo)”的特點(diǎn)，國(guó)際組織框定的公共衛(wèi)生規(guī)則、給予的資金和物質(zhì)支持，共同塑造了加納的公共衛(wèi)生系統(tǒng)。

目前世界范圍內(nèi)應(yīng)對(duì)瘧疾的用藥主流，是青蒿素聯(lián)合療法（ACTs），治療瘧疾有奇效。雖有神藥在，但實(shí)際的藥品遞送環(huán)節(jié)，卻是一個(gè)大麻煩。

屠呦呦領(lǐng)導(dǎo)的中藥抗瘧科研組從提取了青蒿素

開(kāi)創(chuàng)了瘧疾治療的新方法

圖：壹圖網(wǎng)

首先是醫(yī)保失效的問(wèn)題。2004年，加納推出過(guò)一項(xiàng)全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，一度被視為非洲國(guó)家公共衛(wèi)生事業(yè)的成功典范。但根據(jù)我2023年在加納的觀察，它的實(shí)際運(yùn)作過(guò)程卻不令人滿意。

在加納大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的藥品庫(kù)房里，我詢問(wèn)藥劑師醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用于瘧疾藥的情況。他告訴我，盡管加納大學(xué)醫(yī)學(xué)中心是公立醫(yī)院性質(zhì)的，但這里的看病開(kāi)銷主要是病人自己掏錢，或者用病人自己的商業(yè)醫(yī)保支付。

原來(lái)，政府經(jīng)常拖欠給醫(yī)院的撥款，甚至過(guò)了一年才給結(jié)算。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，從國(guó)家醫(yī)保渠道開(kāi)出去越多藥，就可能被政府拖欠越多債務(wù)。因此，很多醫(yī)院為了保持自身的現(xiàn)金流，寧愿不使用國(guó)家醫(yī)保。

作為治療瘧疾重癥主要藥物的青蒿琥酯（注射/栓劑）包含在加納國(guó)家健康保險(xiǎn)藥物名單中

圖：nhis.gov.gh

于是，一個(gè)奇怪的“劣藥驅(qū)逐良藥”悖論出現(xiàn)了。

劣藥驅(qū)逐良藥

公立醫(yī)院的醫(yī)藥資源短缺加劇，除了財(cái)政經(jīng)費(fèi)不足，還有部分原因來(lái)自私人藥房、具有處方權(quán)的醫(yī)生和藥劑師逐利形成的藥物“漏斗”問(wèn)題——公立醫(yī)院的醫(yī)生給病人開(kāi)處方后，病人卻往往要到醫(yī)生私人經(jīng)營(yíng)的院外藥房里購(gòu)藥。

前些年加納日子不好過(guò)，政府連年赤字，公立醫(yī)院的醫(yī)生很難獲得滿意的薪資，所以才想出這種“盤外招”。還有大量?jī)?yōu)秀醫(yī)生與藥劑師選擇前往英國(guó)、加拿大、美國(guó)等地尋求工作機(jī)會(huì)。在加納的公共衛(wèi)生系統(tǒng)中，醫(yī)護(hù)人員流失現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重。

在落后的國(guó)家和地區(qū)，人們很難獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)

圖：加納診所，壹圖網(wǎng)

那些接受國(guó)際組織援助的醫(yī)院，也不是沒(méi)有作為。在特馬市一家圣母醫(yī)院里，雨季時(shí)醫(yī)院的抗瘧藥需求量很大。在與我交流的藥劑師房間里，張貼著“NO CASH”（拒絕現(xiàn)金）的標(biāo)語(yǔ)。

這是因?yàn)檫@里的多數(shù)藥品是來(lái)自國(guó)際捐贈(zèng)，一小部分藥是醫(yī)院自行從藥品供應(yīng)商處采購(gòu)的。前者是免費(fèi)提供給病人的，而后者則要病人自費(fèi)。

醫(yī)院為防止藥劑師把原本免費(fèi)的藥品“提價(jià)”售賣，設(shè)置了一套獨(dú)立的支付系統(tǒng)，用來(lái)區(qū)分免費(fèi)藥品和自費(fèi)藥品，以此限制藥劑師的違規(guī)行為。

各類援助和捐贈(zèng)是加納醫(yī)療物資的重要來(lái)源

圖：壹圖網(wǎng)

除了體系問(wèn)題，假藥泛濫的現(xiàn)象在非洲也很普遍。在加納中部城市庫(kù)馬西的小診所，一些印度藥販子將生產(chǎn)來(lái)源不明的正規(guī)藥企藥片拆零售賣。原本6片裝的完整療程被切割成3片或2片分裝，導(dǎo)致患者因劑量不足而產(chǎn)生耐藥性。

中國(guó)藥企的擔(dān)當(dāng)

為了解決上述問(wèn)題，2016年7月14日，復(fù)星醫(yī)藥旗下的桂林南藥在阿克拉與非洲藥物安全警戒協(xié)作中心簽署了《藥品安全性監(jiān)測(cè)戰(zhàn)略合作協(xié)議》，內(nèi)容涵蓋桂林南藥三款抗瘧藥產(chǎn)品。

該協(xié)議是非洲藥物安全警戒中心與跨國(guó)公司簽訂的首個(gè)項(xiàng)目，也是非洲首個(gè)藥品上市后的安全監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，為非洲人民安全使用藥品提供了一線支持。

桂林南藥有包含預(yù)防、輕癥到重癥階段的抗瘧疾產(chǎn)品

圖：桂林南藥

桂林南藥是通過(guò)世界衛(wèi)生組織預(yù)認(rèn)證的抗瘧藥供應(yīng)商，其核心產(chǎn)品注射用青蒿琥酯，是目前重癥瘧疾治療的金標(biāo)準(zhǔn)藥物，已被世界衛(wèi)生組織及30多個(gè)非洲國(guó)家列為一線藥物，為兒童瘧疾死亡率的下降做出了卓越貢獻(xiàn)，幫助全球超過(guò)7200萬(wàn)重癥瘧疾患者重獲健康。

新冠之后，非洲的瘧疾防治問(wèn)題難度加大。根據(jù)2023年的世界瘧疾報(bào)告，自2004年開(kāi)始瘧疾逐步得到控制，但在2020年以后，由于非洲許多國(guó)家沒(méi)法及時(shí)從外部獲得藥品供應(yīng)，瘧疾死亡人數(shù)呈現(xiàn)反彈趨勢(shì)。

為了應(yīng)對(duì)非洲的藥品本地化不足的問(wèn)題，中國(guó)企業(yè)也做了不少事情。2022年11月，復(fù)星醫(yī)藥積極響應(yīng)“一帶一路”倡議，在科特迪瓦啟動(dòng)本地制藥工廠建設(shè)項(xiàng)目，將公司原研的系列青蒿素類抗瘧疾藥引入非洲，并布局本地化生產(chǎn)。

復(fù)星醫(yī)藥科特迪瓦制藥工廠園區(qū)效果圖

圖：桂林南藥

公司將在當(dāng)?shù)負(fù)碛蟹蟘GMP（動(dòng)態(tài)藥品生產(chǎn)管理規(guī)范）標(biāo)準(zhǔn)的完整生產(chǎn)線，該項(xiàng)目也將成為西非規(guī)模最大、品種最全、藥品制造管理最嚴(yán)格的示范性工廠，有助于該地區(qū)獲得更多優(yōu)質(zhì)、平價(jià)的救命藥。

人類與瘧疾的戰(zhàn)爭(zhēng)，本質(zhì)是與發(fā)展不平衡的對(duì)抗。正如加納衛(wèi)生部官員抱怨的：“我們不需要來(lái)自世界的更多同情，我們真正需要的是更多獨(dú)立自主的發(fā)展議程，以及解決當(dāng)下健康緊迫難題的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品。”

不論是企業(yè)、國(guó)際組織還是加納當(dāng)?shù)厝?，都在努力地跟瘧疾作斗?zhēng)，但顯然，想要讓人類徹底擺脫瘧疾，還有很長(zhǎng)的路要走。

加納的醫(yī)療衛(wèi)生工作者身穿印有瘧疾宣傳知識(shí)的T恤

他們也在用自己的方式與瘧疾作斗爭(zhēng)
圖：壹圖網(wǎng)

每年的4月25日是由世衛(wèi)組織會(huì)員國(guó)在2007年世界衛(wèi)生大會(huì)上設(shè)立的世界防治瘧疾日。中國(guó)在參與全球瘧疾防治事業(yè)中，貢獻(xiàn)了重磅創(chuàng)新藥物青蒿素，一代代醫(yī)藥人持續(xù)不斷地投入與創(chuàng)新，為實(shí)現(xiàn)全世界范圍內(nèi)徹底消除瘧疾貢獻(xiàn)了東方智慧。

或許有讀者會(huì)問(wèn)，我們中國(guó)人為什么要關(guān)心非洲人的生死？如果非洲國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展不起來(lái)，越窮越生、越生越窮，依靠國(guó)際援助去填補(bǔ)公共衛(wèi)生的無(wú)底洞，有什么意義呢？

桂林南藥研發(fā)的第二代注射用青蒿琥酯Argesun（左）

與第一代產(chǎn)品Artesun（右）

圖：桂林南藥

面對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我認(rèn)為，21世紀(jì)的人口控制，一定不是建立在傳染病對(duì)人口增長(zhǎng)的“自然抑制”之上的。人類文明的發(fā)展，一定要想辦法規(guī)避“馬爾薩斯陷阱”的悲觀預(yù)言。

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