在過去的半個(gè)月，兩份有關(guān)“藥品價(jià)格”的征求意見稿在行業(yè)內(nèi)被熱議，從業(yè)者幾乎人手一份。

兩份文件分別為《關(guān)于完善藥品價(jià)格形成機(jī)制的意見（征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）和《關(guān)于醫(yī)保支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施（第二輪征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱《若干措施》）。其中《意見》不僅關(guān)注創(chuàng)新藥價(jià)，還包括集采藥價(jià)格等，是為對(duì)藥品價(jià)格全口徑、全周期、全渠道的管理?！度舾纱胧穭t專注于醫(yī)保對(duì)創(chuàng)新藥的支持。

兩份文件共同描繪出創(chuàng)新藥的明天，暗示著醫(yī)保談判價(jià)格不再是未來市場(chǎng)中的唯一價(jià)格——或許醫(yī)保支付歸醫(yī)保支付、自費(fèi)歸自費(fèi)、商保歸商保的支付場(chǎng)景將到來。

2015年，國(guó)家發(fā)改委發(fā)文取消絕大部分藥品的政府定價(jià)，一時(shí)之間，藥品定價(jià)機(jī)制出現(xiàn)空白。后幾經(jīng)發(fā)展，以國(guó)談和集采為途徑的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上起到了藥品定價(jià)機(jī)制的作用。

但也有問題顯現(xiàn)，對(duì)于一上市就國(guó)談的創(chuàng)新藥而言，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上成為了藥品的首發(fā)定價(jià)。創(chuàng)新藥企的盈利空間被縮小，原本火熱的賽道氣溫驟降，出海成為創(chuàng)新藥企不得已的選擇?？稍趪?guó)內(nèi)價(jià)格受限的創(chuàng)新藥，在國(guó)外也很難定上高價(jià)。

2024年2月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立新上市化學(xué)藥品首發(fā)價(jià)格形成機(jī)制 鼓勵(lì)高質(zhì)量創(chuàng)新的通知》的征求意見稿，探索規(guī)范新上市藥品首發(fā)價(jià)格，醫(yī)保之手再向前一步。

一石激起千層浪，不少行業(yè)人士對(duì)此呈批判、悲觀態(tài)度，他們擔(dān)心新上市藥品定價(jià)將進(jìn)一步收緊。他們也認(rèn)為，醫(yī)保只需專注于根據(jù)基金承受能力制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，無需參與到醫(yī)保外創(chuàng)新藥的定價(jià)中來。

時(shí)隔一年后，如今兩份關(guān)于創(chuàng)新藥價(jià)的征求意見稿浮現(xiàn)，行業(yè)的反映卻不相同。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)下形勢(shì)和去年不同，鼓勵(lì)創(chuàng)新的力度不一，丙類目錄等信號(hào)，使得業(yè)內(nèi)比去年更為樂觀，“也在猜測(cè)評(píng)估尺度放寬的可能性”。

更重要的是，市場(chǎng)和業(yè)內(nèi)亦在期待，政策方能夠充分認(rèn)識(shí)到創(chuàng)新藥的價(jià)值，在價(jià)格上給予更多空間。這一點(diǎn)，市場(chǎng)從兩份文件中，看到了端倪。

首發(fā)價(jià)格機(jī)制，是破局還是約束？

在很長(zhǎng)一段時(shí)間，我國(guó)藥品價(jià)格的形成更像是一場(chǎng)量?jī)r(jià)博弈的游戲。

而此次兩份征求意見稿，突破了以往的邏輯，明確提出“以臨床價(jià)值為導(dǎo)向”，將“質(zhì)”在藥價(jià)形成中的地位抬到了空前的高度，而創(chuàng)新藥的定價(jià)最直觀地呈現(xiàn)了這一變化。

“在過去，醫(yī)保基金是藥品最大的戰(zhàn)略購(gòu)買方，所以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上成為了首發(fā)的定價(jià)。”一位醫(yī)保部門人士章良（化名）解釋稱。

也就是說，創(chuàng)新藥一旦進(jìn)入醫(yī)保，就進(jìn)入了全國(guó)大市場(chǎng)統(tǒng)一的價(jià)格體系。但醫(yī)保談判存在一個(gè)價(jià)格的天花板，讓相對(duì)低的藥價(jià)成為了價(jià)格標(biāo)尺，我國(guó)創(chuàng)新藥價(jià)格幾乎是全球市場(chǎng)中的“洼地”。而現(xiàn)在，醫(yī)保部門給藥企提供的方案是，用藥品的臨床價(jià)值交換定價(jià)的自主權(quán)。

此次流傳的征求意見稿中，接續(xù)了2024年2月《關(guān)于建立新上市化學(xué)藥品首發(fā)價(jià)格形成機(jī)制鼓勵(lì)高質(zhì)量創(chuàng)新的通知（征求意見稿）》的思路，明確優(yōu)化新上市藥品首發(fā)掛網(wǎng)服務(wù)和價(jià)格機(jī)制，試行以藥學(xué)和臨床價(jià)值為基礎(chǔ)的新上市藥品自評(píng)制度，支持高水平的創(chuàng)新藥在上市初期獲得與高投入、高風(fēng)險(xiǎn)相符的收益回報(bào)。

對(duì)此，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心主任陳昊認(rèn)為，目前的征求意見稿已經(jīng)透露信號(hào)，藥品價(jià)格的形成要基于“政府引導(dǎo)、市場(chǎng)主導(dǎo)”的協(xié)同機(jī)制。所謂市場(chǎng)主導(dǎo)，具體來說就是按價(jià)值分層的自主定價(jià)。

根據(jù)2024年2月的文件，藥企可對(duì)未來上市的化學(xué)藥進(jìn)行自我測(cè)評(píng)，以藥學(xué)和臨床價(jià)值為基礎(chǔ)的新上市藥品自評(píng)制度按分值進(jìn)入高、中、低三個(gè)組別。點(diǎn)數(shù)越高，首發(fā)價(jià)格的自由度就越高，享受的價(jià)格穩(wěn)定期就越長(zhǎng)，最高可達(dá)5年。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授胡善聯(lián)指出，采取分層次定價(jià)的思路，將首創(chuàng)新藥和跟隨式創(chuàng)新在定價(jià)高低和穩(wěn)定期長(zhǎng)短上拉開層次，能夠激勵(lì)藥企從事源頭創(chuàng)新，解決現(xiàn)在創(chuàng)新藥普遍“高水平重復(fù)和內(nèi)卷”的問題。

不難看出，自主定價(jià)并不等于100%自由定價(jià)。也因此，去年文件發(fā)布時(shí)，業(yè)內(nèi)藥企人士有相當(dāng)一部分曾一度持批判、悲觀的態(tài)度，擔(dān)心新上市藥品定價(jià)將進(jìn)一步收緊。

多位學(xué)者對(duì)《健聞咨詢》表示，首發(fā)價(jià)格機(jī)制的關(guān)鍵在于首發(fā)價(jià)的定價(jià)是否合理，要明確定價(jià)的依據(jù)和價(jià)格限制的尺度。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展中心主任金春林解釋說：“按照之前征求意見稿的內(nèi)容，新上市藥品如果想進(jìn)入自評(píng)點(diǎn)數(shù)高的類別，獲得完全的自主定價(jià)權(quán)，需要在評(píng)估中達(dá)到90分以上，當(dāng)時(shí)很多藥企認(rèn)為按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)打分到不了90分以上。”

而這次，市場(chǎng)對(duì)征求意見稿中關(guān)于“首發(fā)價(jià)格機(jī)制”的反應(yīng)更積極。

金春林認(rèn)為，現(xiàn)在大的形勢(shì)跟去年不同，鼓勵(lì)創(chuàng)新的力度不一樣，“隨著丙類藥品目錄等信號(hào)放出，業(yè)內(nèi)比以前更樂觀，也在猜測(cè)評(píng)估尺度是否有放寬的可能性?！?/p>

以“質(zhì)”定“價(jià)”無疑是一件好事，但創(chuàng)新藥還面臨另一個(gè)問題：在首發(fā)價(jià)格機(jī)制承諾的1～5年價(jià)格穩(wěn)定期內(nèi)，“量”的不確定性如何解決？癥結(jié)仍在支付二字。

章良分析稱，藥企的自主定價(jià)是一個(gè)實(shí)驗(yàn)性的價(jià)格，它本身是不帶量的，而國(guó)談通過戰(zhàn)略購(gòu)買者也就是醫(yī)?；鸬闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)來定價(jià)，是帶量的、需求的預(yù)期相對(duì)確定?！斑@是兩個(gè)不同的機(jī)制，可以說國(guó)談是自主定價(jià)的第二個(gè)階段?！彼麖?qiáng)調(diào)說。

在最初的階段，尤其對(duì)于最頂尖的創(chuàng)新藥，進(jìn)入國(guó)談并不符合承擔(dān)了高風(fēng)險(xiǎn)、高投入的藥企利益，章良指出，“在這一階段，創(chuàng)新藥的支付一定是通過有能力的、特殊的、小眾需求的一批購(gòu)買機(jī)制實(shí)現(xiàn)的，也就是以重疾險(xiǎn)、高額的疾病險(xiǎn)等為代表的商業(yè)健康保險(xiǎn)?！?/p>

陳昊也認(rèn)為，首發(fā)價(jià)格機(jī)制并不能真正解決醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)越來越等同于藥價(jià)的問題，這一問題根源在于共付機(jī)制的缺失。

他指出，如果不解決共付的問題，創(chuàng)新藥就缺乏足夠的激勵(lì)和回報(bào)空間，最終藥價(jià)就始終是醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)的總和，“但這個(gè)總盤子是有限的、增幅也是有限的，所以一定需要多層次的支付方加入?！?/p>

醫(yī)保局轉(zhuǎn)向：國(guó)談“包攬”創(chuàng)新藥時(shí)代的終結(jié)？

丙類藥品目錄無疑是解決共付問題的關(guān)鍵一步。

金春林坦率地指出，現(xiàn)在每年國(guó)談都有70、80多個(gè)，甚至接近100個(gè)新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄，這樣的節(jié)奏實(shí)際上有點(diǎn)太快了，醫(yī)?；鹂赡茈y以長(zhǎng)期持續(xù)地承擔(dān)?！笆芙?jīng)濟(jì)下行、老齡化、失業(yè)率等因素影響，醫(yī)保基金籌資的增幅在下降、基金池吃緊，未來不可能繼續(xù)長(zhǎng)期維持目前創(chuàng)新藥進(jìn)醫(yī)保的增速?！?/p>

國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，過去7輪醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整后，截至2024年10月，醫(yī)?；饘?duì)協(xié)議期內(nèi)藥品支付累計(jì)超3500億元。2024年前10個(gè)月醫(yī)保基金對(duì)協(xié)議期內(nèi)談判藥品支付約920億元，按相同周期計(jì)算，是2019年的21倍。

醫(yī)?；鹁o平衡背景下，歷經(jīng)過去數(shù)年內(nèi)惠民保對(duì)特藥目錄的探索，醫(yī)保部門也在嘗試放下幾乎包攬一切的“大家長(zhǎng)”角色，尋找新的支付方、支持醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)外的市場(chǎng)化定價(jià)，對(duì)于絕大多數(shù)藥企來說，創(chuàng)新藥的道路從“國(guó)談是唯一出路”，轉(zhuǎn)向了更多選擇。

一方面，商保在多元支付中的角色越來越重要。丙類目錄的輪廓在此次《意見》征求意見稿中更加清晰，明確了納入藥品的特征、價(jià)格形成機(jī)制、支付方式等內(nèi)容。

例如，“將符合條件的高水平創(chuàng)新藥納入丙類目錄，談判確定體現(xiàn)創(chuàng)新價(jià)值的合理價(jià)格，并動(dòng)態(tài)調(diào)整”，以及“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)產(chǎn)品需要，與創(chuàng)新藥企業(yè)協(xié)商通過量?jī)r(jià)掛鉤、療效付費(fèi)、分期付款等方式，共同分擔(dān)創(chuàng)新藥費(fèi)用支持風(fēng)險(xiǎn)。”

這一轉(zhuǎn)向也是某種程度上的必然，讓市場(chǎng)興奮。

章良解釋稱，基本醫(yī)保的屬性是安全可持續(xù)和公平可及，它所購(gòu)買的產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)是可確定的；而很多新上市的藥品天然帶有不確定性，比如藥品的療效、真實(shí)價(jià)值、產(chǎn)能規(guī)模、臨床需求等等，為了提高基本醫(yī)保的確定性，需要讓市場(chǎng)來檢驗(yàn)，所以分類分層支付是一個(gè)必然的邏輯。

如果丙類目錄的進(jìn)度較快，“先進(jìn)丙類，再進(jìn)國(guó)談”或?qū)⒊蔀閯?chuàng)新藥的主流選擇。

《意見》中已經(jīng)明確：“建立丙類目錄與醫(yī)保目錄協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，支持丙類目錄藥品以適當(dāng)?shù)膮f(xié)議價(jià)格納入醫(yī)保目錄?！?對(duì)此，金春林認(rèn)為，創(chuàng)新藥進(jìn)入丙類目錄，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別是有了真實(shí)世界數(shù)據(jù)后，再參加醫(yī)保目錄談判，這樣定價(jià)更精準(zhǔn)，醫(yī)?；鹨材苓x出真正有臨床價(jià)值的藥品。

而另一方面，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)外的空間正在逐漸打開，“讓醫(yī)保的歸醫(yī)保，商保的歸商?！被?qū)⒊蔀楝F(xiàn)實(shí)。

今年1月17日，國(guó)家醫(yī)保局在新聞發(fā)布會(huì)上透露，將探索丙類目錄藥品不納入醫(yī)院自費(fèi)率指標(biāo)，符合條件的病例不納入DRG分類，按項(xiàng)目付費(fèi)。

丙類目錄藥品的除外支付是推動(dòng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格分離的一步棋。胡善聯(lián)表示，“未來創(chuàng)新藥的定價(jià)要與支付標(biāo)準(zhǔn)分離，也就是醫(yī)保的報(bào)銷按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，價(jià)格與支付標(biāo)準(zhǔn)之間的差距，則由患者支付?！?/p>

不過，醫(yī)?；鸹貧w“?；尽倍ㄎ?，價(jià)格分離亦要兼顧醫(yī)療服務(wù)的公平可及性。

章良提醒稱，藥品和醫(yī)療器械都不是普通的商品，是有健康需求的患者的剛需?！皟r(jià)格分離一定會(huì)提高醫(yī)療費(fèi)用，如果考慮不周，可能造成老百姓看病貴等問題。對(duì)于這類市場(chǎng)價(jià)格傳導(dǎo)機(jī)制失靈的地方，不能簡(jiǎn)單地一放了之，這其中還有一個(gè)過程。”

金春林的意見有些許不同。在他看來，價(jià)格分離主要是把一些有支付能力的消費(fèi)釋放出來，所以可能會(huì)提高衛(wèi)生總費(fèi)用，但滿足不同支付能力人群的就醫(yī)需求，這也是一種公平。“醫(yī)保不增加支出、藥企可以獲取相應(yīng)的回報(bào)，患者也滿足了就醫(yī)需求，實(shí)際上是通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥價(jià)的適當(dāng)分離，讓醫(yī)保、藥企、患者三方取得一定程度的平衡?！?/p>

商保是可托付的新支付方嗎？

當(dāng)醫(yī)保基金壓力逐漸浮現(xiàn)出水面，商保集齊了各方目光，被視作解決問題的答案。

兩份征求意見稿，都提出了構(gòu)建創(chuàng)新藥多元支付格局的期待，希望發(fā)揮商保作用，拓寬創(chuàng)新藥支付渠道?！度舾纱胧愤€提到在醫(yī)保方的視角中，最為理想的商保形態(tài)是以參加基本醫(yī)保為前提、以基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用為重點(diǎn)，不限年齡、不限健康狀況、承諾續(xù)保、保費(fèi)適宜的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，換句話說就是近兩年大熱的惠民保類產(chǎn)品。

在此之外，兩份征求意見稿都提到，鼓勵(lì)商保投資創(chuàng)新藥。

據(jù)動(dòng)脈網(wǎng)不完全統(tǒng)計(jì)，2024年1-10月，國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥及供應(yīng)鏈領(lǐng)域融資總金額達(dá)到42.06億美元，不僅只是2023年融資總額（61.59億美元）的2/3，離頂峰時(shí)2021年的近250億美元，更相距甚遠(yuǎn)。

國(guó)內(nèi)市場(chǎng)投資遇冷之下，出海成為國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥企不得已的選擇，此番鼓勵(lì)險(xiǎn)資支持創(chuàng)新藥，可以算得上是另辟蹊徑。

為了吸引商保投資創(chuàng)新藥，政策方可謂將能給的優(yōu)惠措施一股腦放出?！兑庖姟访鞔_，涉創(chuàng)新藥權(quán)益類投資達(dá)到上季度末總資產(chǎn)5%的保司，可獲得稅收政策優(yōu)惠、大病保險(xiǎn)承辦、城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)合作、探索允許職工醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買其覆蓋高水平創(chuàng)新藥的保險(xiǎn)產(chǎn)品等支持政策,并在有關(guān)商保產(chǎn)品結(jié)算支付一站式清分、醫(yī)保商保同步結(jié)算、醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享等方面給予支持。

這些優(yōu)惠政策看似吸引力很大，但如何落實(shí)，尚不明確?！岸愂照邇?yōu)惠，還要看是哪些稅種優(yōu)惠，優(yōu)惠多少？”

一位商保人士看到《意見》后說，稅收優(yōu)惠需要財(cái)政部門點(diǎn)頭，還需要更多細(xì)節(jié)披露。城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)也并不是穩(wěn)賺不賠的好生意。

與之類似的還有《意見》中提到的，符合條件的事業(yè)單位可按制度要求使用財(cái)政資金購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)。去年9月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》首次提到此類表述，但目前仍缺乏細(xì)節(jié)。

剩下的優(yōu)惠措施在上海等地已有試點(diǎn)，或許可以成為我們觀察這些政策效果的窗口。

2023年，上海發(fā)布《進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，就有放開個(gè)賬購(gòu)買商保、推動(dòng)一站式結(jié)算等支持措施。數(shù)據(jù)顯示，2024年上半年，上海健康險(xiǎn)保費(fèi)收入231億元，同比增長(zhǎng)8.9%，兩倍于全國(guó)平均增速；2024年1~10月，上海市國(guó)談創(chuàng)新藥采購(gòu)金額109億元，同比增長(zhǎng)100.1%。

雖然取得一定成效，但這些支持措施大多還處于初期階段。截至2024年12月初，上海僅開放35款商保產(chǎn)品，可使用個(gè)賬購(gòu)買，也只有181筆交易實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保商保同步結(jié)算，距離預(yù)期還有較大距離，距離全國(guó)推廣更是遙遠(yuǎn)。

更重要的是，在一些保司人士看來，這些支持措施并不急需，他們所想要的更為簡(jiǎn)單直接：更加明確的銷售場(chǎng)景、系統(tǒng)的市場(chǎng)教育以及健全的商業(yè)鏈路。

“無論是開放個(gè)賬，還是一站式結(jié)算，抑或是數(shù)據(jù)共享，都可能給商保帶來量變，但不會(huì)是質(zhì)變。原來可能有10%、15%的增長(zhǎng)，有了這些支持可能變成20%、30%?！辈恢挂晃槐ｋU(xiǎn)行業(yè)人士向《健聞咨詢》表達(dá)了類似觀點(diǎn)，“商保的當(dāng)務(wù)之急是如何賣出更多的保險(xiǎn)?！?/p>

還有一位保司人士表示，這兩份征求意見稿，對(duì)商保有向好的影響，但商保只有接受影響，沒有參與空間，而且對(duì)降低醫(yī)?；饓毫Φ淖饔梅浅Ｓ邢?。“商保目錄，是商保公司參與的重點(diǎn)，只是目前缺乏實(shí)體牽頭推進(jìn)，需要加速?！?/p>

或許，政策方想要保司拿出真金白銀支持創(chuàng)新藥，還需要多付出點(diǎn)誠(chéng)意？

在商保之外，兩份征求意見稿還給出談判藥品價(jià)格雙軌制的設(shè)想。藥企向非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)供應(yīng)談判藥品的市場(chǎng)價(jià)格可不受支付標(biāo)準(zhǔn)的限制，也就是說對(duì)非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，藥企可自由定價(jià)。

這也給了不少創(chuàng)新藥企希望。此前，創(chuàng)新藥的國(guó)談價(jià)，幾乎等同于國(guó)內(nèi)市場(chǎng)統(tǒng)一定價(jià)，也導(dǎo)致國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥出海價(jià)格一直“提不上去”。

政策口子雖有松動(dòng)，但現(xiàn)實(shí)中仍面臨種種阻礙?！督÷勛稍儭妨私獾剑糠址嵌c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不敢自主定價(jià)，院長(zhǎng)們擔(dān)心“可能會(huì)引起惡意競(jìng)價(jià)的猜測(cè)”。即使高定價(jià)，一般也不敢超過15%，也就是2015年之前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成幅度。

這也顯示了政策呼吁和實(shí)際落地之間的巨大鴻溝，政策方支持創(chuàng)新藥發(fā)展，仍有很長(zhǎng)的路要走。

文 / 何京蔚 宋昕澤

編輯 / 李琳