醫(yī)療保險(xiǎn)體制馬上就要崩潰，現(xiàn)在不改革，就要亡國(guó)。

1983年，時(shí)任日本厚生省保險(xiǎn)局局長(zhǎng)吉村仁突然在各種場(chǎng)合說(shuō)這句話。吉局長(zhǎng)的暴論一出，日本嘩然。

經(jīng)濟(jì)騰飛后，日本全體國(guó)民都享受了成果。50年代公共醫(yī)保就覆蓋全民，70年代更是老年人看病完全免費(fèi)。CT機(jī)的數(shù)量是英美的好幾倍，每100萬(wàn)人擁有35臺(tái)核磁共振，這是美國(guó)人的4倍。

太平盛世里大家都還接著奏樂(lè)接著舞呢，怎么就你吉局長(zhǎng)說(shuō)要亡國(guó)？

作為體制內(nèi)官員，吉局長(zhǎng)肯定不是貿(mào)然吹哨。

眾所周知，日本人吃的寡淡，比較長(zhǎng)壽，但是看醫(yī)療數(shù)據(jù)，日本人就是妥妥的東亞病夫——病人人均住院天數(shù)是美國(guó)人的5倍；治療心率失常的丙吡胺在日本的售價(jià)是英國(guó)的6倍；血管造影劑乃派克在日本每毫升售價(jià)是法國(guó)的3倍。

別問(wèn)為什么這么貴，問(wèn)就是醫(yī)藥相關(guān)的各種協(xié)會(huì)里都是厚生省的退休老干部：

他不拿，你不拿，平賬太郎怎么拿？

就這樣，日本的醫(yī)療費(fèi)用在1954年到1974年的20年時(shí)間里，漲了52倍。

1980年，日本醫(yī)療國(guó)庫(kù)負(fù)擔(dān)只有0.38萬(wàn)億。到了1990年，這個(gè)數(shù)字已經(jīng)變成了3.3萬(wàn)億：

10年翻了近10倍。

俗話說(shuō)的好，櫻花沒(méi)有百年紅。到吉局長(zhǎng)開(kāi)始老子到處說(shuō)的時(shí)候，日本經(jīng)濟(jì)放緩，老齡化出現(xiàn)苗頭。再這么你拿我拿大家拿，那恐怕是真要亡國(guó)了。

為了爭(zhēng)取首相的支持，對(duì)抗強(qiáng)大的利益集團(tuán)，吉局長(zhǎng)甚至躲在首相車(chē)的后備箱里諫言。

1984年，吉局長(zhǎng)在首相支持下，開(kāi)始改革。那時(shí)候他已經(jīng)身患肝癌，但仍然帶病工作。

等到1986年他去世時(shí)，醫(yī)改基本完成了框架。那時(shí)的人們不知道，這個(gè)改革會(huì)給日本醫(yī)療行業(yè)帶來(lái)怎樣的巨變。

在去世幾十年后，吉村醫(yī)改的爭(zhēng)議仍然很大。甚至在中國(guó)。

1

2004年底，一位在日本福島縣立大野醫(yī)院進(jìn)行剖腹產(chǎn)的女性，因?yàn)榇蟪鲅涝诹耸中g(shù)臺(tái)上。調(diào)查認(rèn)為：

主刀醫(yī)生存在過(guò)失。

民意裹挾下，醫(yī)生被拉到死者墳前下跪謝罪。兩年后，這名產(chǎn)科醫(yī)生被當(dāng)?shù)鼐酱?，理由是過(guò)失致人死亡。

婦產(chǎn)科是日本醫(yī)療糾紛最多的科室。四分之一的產(chǎn)科醫(yī)生都陷入過(guò)醫(yī)療糾紛。但大野縣醫(yī)院的這位產(chǎn)科醫(yī)生被警察抓走，直接擊潰了產(chǎn)科醫(yī)生們的心理防線。

很多產(chǎn)科醫(yī)生立刻要求轉(zhuǎn)科室，甚至直接辭職。

最終，經(jīng)過(guò)法院的審理，這名醫(yī)生被無(wú)罪釋放。

日本醫(yī)療系統(tǒng)一直是世界典范。在柳葉刀的HAQ（醫(yī)療可及性與質(zhì)量質(zhì)量指數(shù)）的前20中，日本是亞洲唯一的上榜國(guó)家。

日本的醫(yī)療系統(tǒng)怎么樣，日本老百姓覺(jué)得他們比英國(guó)媒體有發(fā)言權(quán)。

在2011年的調(diào)查里，日本人對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)滿意度只有46%，是調(diào)查參與國(guó)中最低的。

2004年，日本醫(yī)學(xué)政策研究會(huì)對(duì)日本、韓國(guó)、美國(guó)和法國(guó)等四個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)行調(diào)查，法國(guó)民眾醫(yī)療滿意度超過(guò)70%，而日本民眾滿意度只有：

27%。

老百姓不相信醫(yī)生是從什么時(shí)候開(kāi)始的？

蠔腩仔細(xì)研究了大野醫(yī)院的醫(yī)療事故。大野醫(yī)院不能儲(chǔ)備血液，孕婦大出血時(shí)，血包需要從50公里外調(diào)運(yùn)。

此外，整個(gè)科室的全職醫(yī)生就一個(gè)。手術(shù)中出現(xiàn)問(wèn)題，連個(gè)幫手都沒(méi)有。

不光是大野醫(yī)院，整個(gè)日本醫(yī)療系統(tǒng)的產(chǎn)科醫(yī)生都在超高負(fù)荷工作。這種情況下老百姓不可能滿意，在哪家醫(yī)院出問(wèn)題只是概率問(wèn)題罷了。

之所以出現(xiàn)這樣的局面，還是要回到吉村醫(yī)改。

當(dāng)年吉村的第一刀，就砍向了醫(yī)護(hù)人員。日本的專(zhuān)家們認(rèn)為日本未來(lái)醫(yī)生數(shù)量將會(huì)過(guò)剩，于是1986年開(kāi)始，醫(yī)學(xué)生招生數(shù)量開(kāi)始削減，最終目標(biāo)是減少10%的醫(yī)生數(shù)量。

此后，日本還數(shù)次削減醫(yī)生和床位數(shù)量。

不僅奇缺產(chǎn)科醫(yī)生，整個(gè)日本四分之三的醫(yī)院和診所，還缺助產(chǎn)士。一些農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，患者甚至無(wú)法到就近的醫(yī)院分娩。全日本的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)都處于高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)中。

持續(xù)至今的醫(yī)改只有一個(gè)核心：

控制費(fèi)用。

2

醫(yī)生身上才多少油水。楊金水在《大明王朝1566》里說(shuō)過(guò)：

有些事不上稱(chēng)沒(méi)有四兩，上了稱(chēng)一千斤也打不住。

日本醫(yī)改的深水區(qū)是醫(yī)院系統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題。不說(shuō)過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查，光是藥品，就能套走國(guó)家醫(yī)療支出的4成。

為了斬?cái)噌t(yī)院和藥企之間的利益勾結(jié)，日本人想了很多辦法。藥品定價(jià)制度每?jī)赡晷抻喴淮危瑑r(jià)格必須以：

每年5%的價(jià)格下降。

1992年，經(jīng)濟(jì)下行的日本又出臺(tái)新規(guī)，大幅度提高醫(yī)生的處方費(fèi)，診療服務(wù)費(fèi)，并且規(guī)定不允許藥企和醫(yī)院進(jìn)行任何談判、接觸以及物資、金錢(qián)往來(lái)。

藥物價(jià)格只能交給中間商來(lái)談判，嚴(yán)查醫(yī)療腐敗。

此外，日本還引入了醫(yī)藥代表制度，醫(yī)藥代表只能為醫(yī)生提供資訊和信息。

這一年，日本醫(yī)藥開(kāi)始分離。大量病人拿著醫(yī)生的處方到藥店買(mǎi)藥，日本藥店數(shù)量也暴增。而今，日本超過(guò)一半以上的病人都不在醫(yī)院拿藥。

最后，日本還開(kāi)始推廣仿制藥。

在醫(yī)改之前，日本的仿制藥使用率低到令人發(fā)指。全國(guó)21家大型綜合醫(yī)院里，仿制藥占比只有：

0.4%。

有12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全不用任何仿制藥。醫(yī)院解釋原因是：

無(wú)法保證藥效一致。

日本給首款仿制藥的價(jià)格一開(kāi)始是原研藥的70%，后來(lái)降到了50%。

如果同類(lèi)仿制藥超過(guò)20種，則再乘以90%。按照日本人的測(cè)算，2020年，因?yàn)椴捎梅轮扑?，日本醫(yī)保一年可以節(jié)約2萬(wàn)億日元。

為了讓醫(yī)生們開(kāi)仿制藥，政府出面給醫(yī)生返點(diǎn)。開(kāi)一次100日元，按照日本醫(yī)生7000多的人均門(mén)診量，是一筆不小的收入。

一頓操作猛如虎。到2022年，日本仿制藥的占比已經(jīng)達(dá)到了80%。而藥品在國(guó)家醫(yī)療支出中的比例，直接被砍掉了一半。

日本醫(yī)改的其它措施還有很多。比如提高個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，到一定金額才給報(bào)銷(xiāo)啥的，都被咱們直接拿來(lái)用了，咱經(jīng)常去醫(yī)院的朋友，都不陌生。

一同操作下來(lái)，政府的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)不斷減輕。

可這天下呀，哪有又要馬兒跑，又要馬兒不吃草的好事喲。

3

20多年前，日本現(xiàn)任首相石破茂第一次入閣的時(shí)候，老家鳥(niǎo)取縣倉(cāng)吉市的道路上，一輛卡車(chē)和一輛小轎車(chē)迎面相撞，小轎車(chē)駕駛員當(dāng)場(chǎng)死亡。

事故里的小轎車(chē)連剎車(chē)都沒(méi)踩。警方通過(guò)還原現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)：

司機(jī)睡著了。

司機(jī)叫前田智之，31歲，心臟外科實(shí)習(xí)醫(yī)生。事發(fā)時(shí)，他正開(kāi)車(chē)前往醫(yī)院。

家人調(diào)取了前田的工作記錄。發(fā)現(xiàn)他每月加班200小時(shí)，出事的那一周連續(xù)上了4個(gè)夜班，出事前還進(jìn)行了通宵手術(shù)。

瘋狂削減醫(yī)生，導(dǎo)致全日本醫(yī)療系統(tǒng)都在超負(fù)荷工作。2006年時(shí)，日本每張床位分配醫(yī)師數(shù)量是美國(guó)的五分之一，德國(guó)的三分之一，護(hù)士為美國(guó)的四分之一。

為了緩解這個(gè)問(wèn)題，日本人有關(guān)部門(mén)想出來(lái)了強(qiáng)制醫(yī)學(xué)生進(jìn)行為期3年的全科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)。

實(shí)習(xí)不算正式工作。這群醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生們每個(gè)月的薪水只有12000日元左右，差不多是普通日本上班族一天的工資。

別看他們賺的少，可他們干的多啊。

2007年2月，一位女醫(yī)學(xué)研究生過(guò)勞死。大家發(fā)現(xiàn)一年的時(shí)間里她上了77次夜班。

根據(jù)日本2007年的調(diào)查，超過(guò)90%的醫(yī)生在下班后還會(huì)輪班兩三次，外科醫(yī)生每周工作接近70小時(shí)。

日本醫(yī)生平均門(mén)診接待量達(dá)到7500人，與此同時(shí)美國(guó)是4000人，法國(guó)2100人，英國(guó)2500人。

這種工作強(qiáng)度下，日本的醫(yī)務(wù)工作者每年光是過(guò)勞死都有差不多10個(gè)。

醫(yī)生是人，是人就會(huì)累，累了就容易出錯(cuò)，出錯(cuò)患者就鬧。日本醫(yī)療糾紛統(tǒng)計(jì)，民事訴訟1993年到2002年翻了一倍；刑事訴訟案件從1997年到2002年翻了9倍。

4

2020年11月14日，福井縣小林制藥的安全部門(mén)收到了一份報(bào)告。報(bào)告稱(chēng)，一家公立醫(yī)院的病人，在使用小林生產(chǎn)的治療灰指甲的藥品之后，出現(xiàn)了副作用。

病人先是出現(xiàn)了心悸，而后又出現(xiàn)了記憶喪失、站立不穩(wěn)等癥狀。一開(kāi)始，小林制藥只是悄悄在內(nèi)部進(jìn)行調(diào)查，但很快就瞞不住了。

超過(guò)240名患者受到影響。兩病患相繼去世，其中一人還經(jīng)歷了車(chē)禍。好家伙，得了灰指甲，一片送走倆。

聯(lián)合調(diào)查顯示，小林制藥：

居然把安眠藥混了進(jìn)去。

福井政府調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，小林的500種藥品中，大約390種藥物存在虛假生產(chǎn)記錄，占比高達(dá)80%。

小林被勒令停業(yè)整頓僅一個(gè)月后，日醫(yī)工制藥同樣收到了來(lái)自富山縣的停業(yè)整頓令。日醫(yī)工被指控，過(guò)去十幾年一直加工政府未批準(zhǔn)的藥片，出廠裝車(chē)前沒(méi)有經(jīng)過(guò)必要的測(cè)試。

除了小林和日醫(yī)工，還有包括北日本制藥、長(zhǎng)生堂制藥、久光制藥等多家藥企，也接連被要求停業(yè)整頓。

這些日本藥企有一個(gè)共同身份：

仿制藥生產(chǎn)商。

日本的醫(yī)療改革給政府省下最多錢(qián)的一環(huán)，終于出了大問(wèn)題。

1995年時(shí)，日本銷(xiāo)售額500億以上的藥企還有115家，100-500億的還有132家。5年后，只剩下33家和46家。5年時(shí)間里，日本藥品批發(fā)商消失了531家。

與此同時(shí)，日本藥品不良反應(yīng)報(bào)告件數(shù)劇烈上升。

1980年，還不到2000起。到了2021年，是12萬(wàn)起。

2012年，中國(guó)國(guó)家食藥監(jiān)局還曾派人專(zhuān)門(mén)到日本，去學(xué)習(xí)他們的仿制藥一致性評(píng)價(jià)是怎么做的。不知道當(dāng)時(shí)專(zhuān)家們有沒(méi)有注意到這個(gè)趨勢(shì)。

在小林制藥事件中一大批被處罰的藥企里，處罰力度僅次于小林制藥的，是日清制藥。他們把直接降低小兒感冒藥的有效成分含量，最低的甚至只有標(biāo)準(zhǔn)含量的：

1%。

日本藥企的崩盤(pán)體現(xiàn)在方方面面。70~80年代，全球?qū)⒔种坏男滤幏肿佣际侨毡景l(fā)現(xiàn)的。40年后，日本連十分之一都沒(méi)有了。

2004年之前的六年里，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的168種新藥中，來(lái)自日本的只有6種。其中還有四種被認(rèn)為藥效不強(qiáng)于已有藥品，屬于偽創(chuàng)新。

日本在研新藥數(shù)量甚至只有中國(guó)的一半，美國(guó)的六分之一了。

2005~2020年，全球新的腫瘤藥物研發(fā)占比，日本占比降低了一半。在全球藥品研發(fā)投資占比中，日本同樣降低了一半：

在這場(chǎng)生物醫(yī)藥革命中，日本存在感很低了。

改革了幾十年，日本進(jìn)口藥物和器械占比反倒是越來(lái)越高了。

醫(yī)生過(guò)勞、醫(yī)療糾紛增多、仿制藥占據(jù)主流、藥企造假、醫(yī)院虧損……主導(dǎo)醫(yī)改的吉局長(zhǎng)，后來(lái)口碑在老百姓嘴里不斷降低，大家給他起了個(gè)外號(hào)：

戰(zhàn)犯。

瑞士平民教育之父裴斯泰洛齊對(duì)教育革新有著執(zhí)著追求，但他的教育計(jì)劃最后都失敗了。他后來(lái)成了一位反思怪，在書(shū)里他總結(jié)說(shuō)：

在大改革時(shí)期，人們經(jīng)常也會(huì)誤把洗澡水和孩子一起潑了出去。