春節(jié)前夕，備受關(guān)注的丙類目錄釋放出最新確切消息。1月17日上午，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會(huì)正式明確，丙類藥品目錄將于今年9月落地。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇指出，丙類目錄將與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開展，計(jì)劃于今年年內(nèi)發(fā)布第一版。他表示：“今年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時(shí)間會(huì)適當(dāng)提前，預(yù)計(jì)從4月1日開始申報(bào)，爭取9月份完成?！?/p>

“創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益顯著”的藥品將成為丙類目錄的遴選對(duì)象，這些曾經(jīng)無法接受“50萬不談、30萬不進(jìn)”的國談規(guī)則而未被納入國家醫(yī)保目錄的高值創(chuàng)新藥有了一條新出路——醫(yī)保不報(bào)，商保報(bào)。

但無法忽視的是，現(xiàn)階段商保（包括惠民保）為創(chuàng)新藥買單，仍是一個(gè)體量和想象力都有限的市場。

根據(jù)測算，2023年商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付總額約為74億元。

而健康險(xiǎn)近年重要增量——惠民保的增長也陷入瓶頸。在74億元的賠付規(guī)模中，惠民保特藥賠付的占比為20%，也就是說，2023年惠民保特藥賠付的規(guī)模僅有15億元。而在2024年，惠民保保費(fèi)收入較上年增長可能不到10億元，增速大幅下降，能分給特藥賠付的資金更加有限。

對(duì)創(chuàng)新藥企來說，在惠民保特藥支付“紅利將盡”的時(shí)分，丙類目錄出臺(tái)的消息無異于一劑強(qiáng)心針。（詳見此前報(bào)道《藥品丙類目錄箭在弦上，遴選標(biāo)準(zhǔn)已有初版方案，創(chuàng)新藥企“又愛又怕”》、《藥品丙類目錄將至，據(jù)傳近一兩個(gè)月將發(fā)征求意見稿，業(yè)界熱議入選標(biāo)準(zhǔn)為何？》）

但藥企也伴隨著復(fù)雜的情緒：在一個(gè)本就不大的市場里“爭搶蛋糕”，究竟有沒有必要？

看懂創(chuàng)新支付2025年的發(fā)展，要先發(fā)問：在惠民保成為一個(gè)穩(wěn)定支付方的這幾年里，創(chuàng)新藥企形成了何種形態(tài)的利益分配格局？誰能吃到紅利？丙類目錄可不可能像一條“鯰魚”，刺激商保對(duì)創(chuàng)新藥支付的增長？

哪些藥企吃到了惠民?！凹t利”？

過去四年，惠民保這款產(chǎn)品給一些創(chuàng)新藥企帶來了相當(dāng)?shù)摹凹t利”。藥企最擔(dān)心是：丙類目錄出臺(tái)后，會(huì)怎么影響惠民保的特藥目錄？

“賣藥”是藥企的核心訴求，被業(yè)界稱為政策型保險(xiǎn)的惠民保，是近幾年藥企實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)最適合創(chuàng)新支付的渠道。一邊是剛剛熟悉的惠民保準(zhǔn)入路徑，另一邊是丙類目錄即將出臺(tái)的新變量，有藥企擔(dān)心嘴里的肉飛了，有藥企正暗下決心抓住這次丙類目錄的新機(jī)會(huì)。

一位跨國藥企準(zhǔn)入人士坦言，“商保如百萬醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥支付的量還非常小，因?yàn)檫@類保險(xiǎn)原則上是不做帶病體的。”但是以同等價(jià)格面向全人群、帶病體可投保的惠民保卻完全不同，因此成為“兵家必爭之地”。

《健聞咨詢》統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，尤其在阿斯利康、羅氏、基石藥業(yè)等藥企的準(zhǔn)入戰(zhàn)略中，惠民保是相當(dāng)重要的一個(gè)渠道，其自費(fèi)藥的銷售與各地惠民保綁定較深。

截至2023年12月，各地惠民保特藥目錄中“入選率”最高的50款藥品中，足足有5款藥品來自阿斯利康，4款來自羅氏，3款來自基石藥業(yè)。此外，禮來、BMS、信達(dá)生物、康方生物、百濟(jì)神州、恒瑞醫(yī)藥、先聲藥業(yè)各有2款藥物進(jìn)入前50。

而對(duì)于“天價(jià)療法”的明星藥（諸如進(jìn)口PD-1、CAR-T療法），由于惠民保報(bào)銷比例較高，這類藥物通過惠民保放量明顯。

比如年治療費(fèi)用上百萬元的“天價(jià)醫(yī)療”CAR-T療法，惠民保降費(fèi)、擴(kuò)大市場的作用十分關(guān)鍵。

兩家CAR-T公司藥明巨諾、復(fù)興凱特尤其依賴于惠民保，分別準(zhǔn)入了92款、90款惠民保產(chǎn)品。值得注意的是，藥明巨諾的CAR-T療法上市后，超過60%的患者都是通過以惠民保為代表的商保實(shí)現(xiàn)支付。

進(jìn)口PD-1進(jìn)入惠民保后的降費(fèi)和放量也十分顯著。默沙東、BMS等藥企的PD-1在商保市場的風(fēng)頭甚至蓋過了進(jìn)醫(yī)保的同類藥品。

以納入131款惠民保產(chǎn)品的可瑞達(dá)（K藥）為例，這款默沙東的老牌抗癌藥價(jià)格昂貴，若僅參與患者援助項(xiàng)目，兩年用藥費(fèi)用在14萬元左右。而在上海，如果購買了滬惠保，按照非既往癥賠付的比例計(jì)算，用藥患者兩年的個(gè)人支付費(fèi)用直降至4萬余元，甚至跟一些醫(yī)保目錄內(nèi)的PD-1費(fèi)用相差無幾。

用藥成本降低，愿意用藥的患者增多，用藥市場悄然擴(kuò)大。據(jù)默沙東相關(guān)人士透露，由于進(jìn)入到滬惠保的特藥目錄，2023年K藥在上海的銷量增長了超過40%。

進(jìn)入醫(yī)保的國產(chǎn)PD-1反而略顯尷尬。一位熟悉健康險(xiǎn)的人士指出，“很多國產(chǎn)品牌都進(jìn)了醫(yī)保，但實(shí)際從銷量上或者至少從利潤上看，還是K藥、O藥、英飛凡這些進(jìn)口PD-1比較高。反而是一些國產(chǎn)PD-1的公司，會(huì)抱怨說‘我都進(jìn)醫(yī)保了，但怎么沒有預(yù)想當(dāng)中那么多的量’？”

對(duì)于價(jià)格高昂、可及性低的罕見病藥物來說，報(bào)銷比例高的惠民保更是“雪中送炭”。

尤其在上海，滬惠保給罕見病藥物的待遇很好，如果是患遺傳類的罕見病，參保人就不屬于既往癥患者，可以按照健康體的比例報(bào)銷70%。比如，治療法布雷病的法布贊進(jìn)入惠民保后，在銷售上表現(xiàn)十分突出。全國來看，賽諾菲研發(fā)的法布贊是唯一一個(gè)賠付金額位居前10的罕見病藥物。

在上海，法布贊已經(jīng)成為賠付金額最高的惠民保特藥之一。一家罕見病藥企的準(zhǔn)入人士解釋說：“一方面，法布雷病在上海的患者很多，另一方面，賽諾菲進(jìn)惠民保的工作做得比較早，法布贊在2021年就成為第一批進(jìn)入滬惠保的藥物?！?/p>

他進(jìn)一步透露，武田制藥也有一款法布雷病的藥物（瑞普佳）進(jìn)了醫(yī)保，但在上海，用量也比不上惠民保報(bào)銷后自付更低的法布贊。

丙類目錄將在9月落地，而這些藥企最關(guān)心的，莫過于自己能否擠進(jìn)丙類目錄，守住惠民保誕生這四年來耕耘的“一畝三分地”。

在小市場里拓荒、耕耘、分蛋糕

但是，現(xiàn)階段通過商保（包括惠民保）為創(chuàng)新藥買單，仍是一個(gè)體量和想象力都非常有限的市場。

《中國商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）》測算顯示，2023年商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付總額約為74億元，僅占創(chuàng)新藥整體市場的5.3%。其中，惠民保對(duì)創(chuàng)新藥的支付占比僅為20%。也就是說，2023年惠民保的特藥賠付總規(guī)模大約僅有15億元。

而在2024年，惠民保保費(fèi)收入較2023年增長可能不到10億元，增速遠(yuǎn)低于上年的53%，增長進(jìn)入瓶頸期，因此能分給特藥賠付的資金更加有限。華源證券研報(bào)數(shù)據(jù)顯示，截至2023年，各地惠民保的特藥目錄累計(jì)覆蓋550種藥品。僧多粥少，注定只有少數(shù)的藥才能拿走大多數(shù)的賠付。

根據(jù)中國藥科大學(xué)教授徐偉的研究，可瑞達(dá)、愛普盾、英飛凡、普吉華、泰圣奇這5款藥物的賠付金額就占到了2023年惠民保特藥賠付金額的50%左右。

這意味著，對(duì)大多數(shù)藥企而言，進(jìn)了惠民保也不等于賣得好。

一位創(chuàng)新藥企相關(guān)負(fù)責(zé)人向《健聞咨詢》表示，近幾年，有新上市的藥品也一度會(huì)寄希望于進(jìn)入惠民保特藥目錄打開市場，利用這個(gè)新支付方實(shí)現(xiàn)放量。但進(jìn)入了惠民保特藥目錄后發(fā)現(xiàn)，市場仍是冰封一片，進(jìn)院依舊是根本。

當(dāng)然也有藥企能“玩轉(zhuǎn)”這個(gè)小市場。

再鼎醫(yī)藥的腫瘤電場治療產(chǎn)品愛普盾，自2020年剛剛獲批上市后，僅歷三年多的時(shí)間，已經(jīng)成為惠民保特藥賠付總額中，全國排名第二的產(chǎn)品。2022年，再鼎所有產(chǎn)品的商保支付占總銷售額的比例高達(dá)35%。

不過，也有商保人士透露，已有保司在考慮從特藥目錄中剔除愛普盾，“這個(gè)產(chǎn)品的理賠金額已經(jīng)跟K藥、O藥差不多了，在百萬醫(yī)療險(xiǎn)里也有一些理賠的糾紛，對(duì)于愛普盾還要不要進(jìn)目錄，其實(shí)保險(xiǎn)公司內(nèi)部也是有爭議的。”

由此看出，在設(shè)定特藥目錄時(shí)保司的底線是控制賠付率。一些年治療費(fèi)用高達(dá)百萬元的高值創(chuàng)新藥，通過惠民保支付也會(huì)受到諸多限制。例如，CAR-T療法的賠付數(shù)量一般有限制，保司會(huì)跟藥企約定每年最多賠付的患者數(shù)量，以控制成本。

而且，即使有惠民保的報(bào)銷，一些價(jià)格偏高的高值藥仍是患者“無法承受的價(jià)格之重”，進(jìn)而影響藥品銷量。

一位創(chuàng)新藥企的市場準(zhǔn)入人員舉了個(gè)例子，滬惠保特藥目錄中，有一款由協(xié)和麒麟制藥公司研發(fā)的麟平，那是一款治療低磷性佝僂病的罕見病藥物，年治療費(fèi)用高達(dá)200萬元。2023年在滬惠保的所有參保人群中，僅有4人患病，但由于滬惠保報(bào)銷后患者仍需自付40～50萬元，高昂的自付費(fèi)用下最終僅有2人選擇用藥。

再回到惠民保的宏觀面，經(jīng)歷幾年的發(fā)展后，惠民保這塊蛋糕始終難以做大，連“明星藥”也開始感到了絲絲寒意。

在2024年，惠民保保費(fèi)規(guī)模的增長進(jìn)入了瓶頸期。根據(jù)眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格計(jì)算，2023年惠民保的總體保費(fèi)收入約為190億元，相較于2022年惠民保保費(fèi)收入124億元，增速為53%。而多位商保人士認(rèn)為，2024年惠民保的保費(fèi)收入很難超過200億元，相當(dāng)于增速驟降至5%左右。

甚至連曾經(jīng)被業(yè)內(nèi)認(rèn)為“不會(huì)再進(jìn)醫(yī)?！钡腛藥，也擺出了對(duì)惠民保特藥目錄的撤退姿態(tài)，或在2025年重回醫(yī)保談判桌。據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，BMS的PD-1藥物歐狄沃已經(jīng)在準(zhǔn)備2025年的國談，意圖降價(jià)進(jìn)醫(yī)保，或與銷量下滑有關(guān)。

惠民保特藥的支付“紅利”眼看將盡，市場的希望在于：丙類目錄能刺激商保對(duì)創(chuàng)新藥支付的增長、做大蛋糕嗎？

丙類目錄能刺激創(chuàng)新支付的增長嗎？

在市場看來，丙類目錄能給創(chuàng)新支付帶來多大的刺激，取決于未來丙類目錄實(shí)際的使用范圍有多大。

多位商保人士指出，如果丙類目錄，未來僅用于惠民保特藥目錄的遴選參考，那么刺激的商保對(duì)創(chuàng)新藥支付的增長非常有限；但若能推動(dòng)丙類目錄適用百萬醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)等健康險(xiǎn)產(chǎn)品，或許能打開局面。

一位資深保險(xiǎn)人士算了一筆賬，“2024年惠民保的總保費(fèi)不會(huì)超過200億，現(xiàn)在也差不多到頂了，哪怕再怎么增長，未來保費(fèi)能達(dá)到250億元很了不起了。按照特藥賠付大概占保費(fèi)收入的10%來算，惠民保這個(gè)支付方能給到藥企的上限就是25億元。”

這些年，保司跟藥企其實(shí)做了不少支付談判的嘗試。

該人士透露，“國壽、平安、人保這些保司都跟藥企談過，像國壽、平安這兩家，每一家的健康險(xiǎn)都有1000億，但在以百萬健康險(xiǎn)為代表的醫(yī)療險(xiǎn)領(lǐng)域，迄今為止沒有一家藥企和保司談成?！?他進(jìn)一步解釋，健康險(xiǎn)賠付的是醫(yī)療費(fèi)用，創(chuàng)新藥的藥費(fèi)只是其中一小部分，分到每個(gè)藥上，這個(gè)量對(duì)藥企來說沒有多少吸引力。

按照目前國家醫(yī)保局的說法，丙類目錄的制定過程參照醫(yī)保目錄調(diào)整的程序，但會(huì)發(fā)揮市場主體的決定性作用，由國家醫(yī)保局組織保司與藥企協(xié)商議價(jià)。

龍格指出，因此推動(dòng)丙類藥品目錄的意義更大?！叭绻瞥鲆粋€(gè)目錄，里面的創(chuàng)新藥全行業(yè)都愿意采用，不止是惠民保，百萬醫(yī)療險(xiǎn)等商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品也要包含其中，那么商保對(duì)創(chuàng)新藥支付的總量直接翻倍也是有可能的?！?/p>

值得注意的是，國家醫(yī)保局的說法也發(fā)生了一些改變。

在2024年12月14日的全國醫(yī)療保障工作會(huì)議上，曾提及“支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)?！?但在1月17日的新聞發(fā)布會(huì)上，卻并未特別強(qiáng)調(diào)惠民保，而是提出：“國家醫(yī)保局將采取多種激勵(lì)措施，積極引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)將丙類目錄藥品納入保障范圍。”

所謂“多種激勵(lì)措施”具體是什么，暫不明確。但積極的信號(hào)不斷釋出，1月17日新聞發(fā)布會(huì)上，黃心宇指出，“國家醫(yī)保局將探索優(yōu)化調(diào)整支付管理政策，對(duì)于丙類目錄藥品可不計(jì)入?yún)⒈Ｈ俗再M(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費(fèi)范圍，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)?！?/p>

這就是說，未來丙類目錄藥品使用，或不受集采帶量影響，不受DRG按病種付費(fèi)的約束。

這句官方表態(tài)，快速釋放了積極的信號(hào)。因?yàn)樵谀壳皩?shí)踐中，多款健康險(xiǎn)的報(bào)銷（不僅百萬醫(yī)療險(xiǎn)，還有覆蓋特需醫(yī)療的中端醫(yī)療險(xiǎn)），只要理賠案件中有醫(yī)保支付，仍受醫(yī)保DRG束縛。在公立醫(yī)院，為了實(shí)現(xiàn)集采藥品使用的指標(biāo)，醫(yī)院對(duì)于集采中選可替代品種的限制十分嚴(yán)格，即便在特需部、國際部就醫(yī)，醫(yī)院也要控制患者的自費(fèi)率。

一位健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人解釋說：“在實(shí)際落地中，商保賠付和個(gè)人支付屬于同一類費(fèi)用，在藥品使用和醫(yī)院核算DRG費(fèi)用時(shí)，商保并不能例外?！币簿褪钦f，“進(jìn)口藥退出公立醫(yī)院潮”的焦慮下，即使購買了升級(jí)版百萬醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)等商保產(chǎn)品，有的藥可能仍然開不了，造成理賠上的問題或糾紛。

而1月17日新聞發(fā)布會(huì)上的那句表態(tài)，解決了當(dāng)下這一橫亙在醫(yī)療險(xiǎn)從業(yè)者心中的“心病”，或許對(duì)于保司將丙類目錄藥品放進(jìn)自家產(chǎn)品的保障范圍有相當(dāng)?shù)奈Α?/p>

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，即使在最終實(shí)踐中，還要看保司跟藥企談判的結(jié)果，才能判斷丙類目錄未來能夠在多大規(guī)模上影響商業(yè)健康險(xiǎn)。但這項(xiàng)“除外丙類目錄藥品”的政策能給商業(yè)健康險(xiǎn)“松綁”，是毋庸置疑的。

文 / 何京蔚

編輯 / 李 琳