作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者郭女士（60歲），因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物1天”到市中醫(yī)院住院治療，入院診斷：中醫(yī)診斷：氣癭病，肝郁脾虛癥；西醫(yī)診斷：甲狀腺腫物結節(jié)性甲狀腺腫？；冠心病心功能Ⅲ級；高血壓??；腦供血不足等。20天后在全麻下行甲狀腺癌根治手術。

術后一個半月出院。出院診斷：中醫(yī)診斷：1、胸痹心痛心血淤阻；2、氣癭病肝郁脾虛癥。西醫(yī)診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，心功能Ⅲ級；2、高血壓?。?、甲狀腺乳頭狀癌合并橋本甲狀腺炎，甲狀腺乳頭狀癌術后；4、慢性咽炎；5、頸椎??；6、支氣管哮喘合并肺部感染；7、胃潰瘍；8、腦供血不足；9、慢性鼻竇炎急性發(fā)作等。

患者認為，市中醫(yī)院實施的甲狀腺切除手術，存在醫(yī)院創(chuàng)收主觀故意過度醫(yī)療的過錯，給其身體造成了極大的傷害，起訴要求賠償醫(yī)療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、交通費、住宿費、鑒定費、咨詢費、律師費及精神損害撫慰金等各項損失共計94萬余元。

法院審理

訴訟中，一審法院先后委托3家鑒定機構進行醫(yī)療損害鑒定，均因患者對病歷的真實性存疑而無法鑒定。法院又委托鑒定機構對市中醫(yī)院的5本電子病歷的存在性、真實性、完整性以及功能性進行鑒定。

鑒定意見認為，經(jīng)過對比分析，電子病歷數(shù)據(jù)存在以下幾個問題：1、部分病程記錄的查房醫(yī)師與醫(yī)師簽名不一致；2、“術前討論”病程記錄超過病歷書寫時限且前臺沒有對應的病程；3、“術前小結”病程記錄超過病歷書寫時限；4、“病案首頁”與“手術記錄”描述不一致；5、“病案首頁”與“麻醉記錄單”描述不一致；6、病程與患者查體記錄描述不一致；7、手術記錄與手術護理記錄單描述不一致；8、手術記錄異常；9、醫(yī)囑與收費不一致；10、醫(yī)患溝通記錄、知情同意書以及護理記錄均未上電子病歷系統(tǒng)，沒有電子簽名；11、部分病程有前臺病歷沒有對應的后臺數(shù)據(jù)等17處問題。鑒定意見為該電子病歷數(shù)據(jù)不真實、不完整。

一審法院認為，雖然市中醫(yī)院對案涉司法鑒定意見提出異議，但改變病歷資料內容，致使侵權責任因果關系及加害人過錯無法認定的，則應當推定為存在過錯。案涉司法鑒定意見書系雙方當事人協(xié)商一致選擇，由法院依法委托，鑒定人也出庭接受了雙方當事人的質詢，故案涉司法鑒定意見合法有效，醫(yī)院應當承擔全部的侵權責任?；颊咭蟮臓I養(yǎng)費因未進行傷殘鑒定，暫不予支持，誤工時間和護理時間未提供證明，暫支持其住院期間的誤工費和護理費，咨詢費、律師費不予支持，判決市中醫(yī)院賠償患者各項損失共計28萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴?；颊哒J為，應當支持其全部訴訟請求。醫(yī)方認為，根據(jù)鑒定意見書列舉的17項問題，醫(yī)院不存在對電子病歷“實質性的修改”，而鑒定人所謂的“電子病歷數(shù)據(jù)存在不一致”(通過上下文找出不同之處)完全沒有鑒定依據(jù)，不能說明醫(yī)院有篡改偽造病歷。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷，電子病歷與紙質病歷具有同等效力。在當前信息化加速發(fā)展和大數(shù)據(jù)時代來臨的背景下，電子病歷的重要性更為突顯，對電子病歷的書寫和保管亦應更為慎重。

在醫(yī)療損害責任糾紛案件中，大部分案件需要通過醫(yī)療損害鑒定來認定醫(yī)方對患者的診療行為是否存在醫(yī)療過錯，而進行醫(yī)療損害鑒定的前提則是需要醫(yī)方提供客觀真實和準確完整的病歷資料。在醫(yī)患雙方對醫(yī)方提供的病歷資料的真實性存在爭議的情況下，法院需要首先對病歷資料的真實性和原始性進行確認。由于對電子病歷資料真實性和原始性的確認同樣涉及到醫(yī)學及電子數(shù)據(jù)方面的專業(yè)知識，亦具有高度的專業(yè)性，因此也需要通過相關的電子數(shù)據(jù)鑒定來加以確定。

審判實踐中，法院往往在經(jīng)過相關電子數(shù)據(jù)鑒定確認病歷資料具有真實性的情況下，才會以此為依據(jù)再進行相關的醫(yī)療損害鑒定，從而對醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯、醫(yī)療過錯行為和患者損害結果的因果關系以及原因力加以確認，否則將無法進行醫(yī)療損害鑒定，進而也無法對醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過錯加以確認。

病歷修改雖然不會直接導致患者的損害結果，但病歷修改卻極有可能會導致病歷資料失去真實性，從而導致無法對醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯、醫(yī)療過錯行為和患者損害結果的因果關系以及原因力進行醫(yī)療損害鑒定。本案中患者一方對醫(yī)院的病歷資料的真實性存疑，導致多家鑒定機構退鑒。其就是通過申請對涉案5本電子病歷的存在性、真實性、完整性以及功能性進行電子數(shù)據(jù)鑒定，以確定醫(yī)方電子病歷的真實性。

醫(yī)院作為病歷資料的制作方和保管方，其病歷書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。病歷的修改要嚴格按照病歷書寫規(guī)范及醫(yī)療質量安全核心制度要點的相關規(guī)定執(zhí)行，實施電子病歷的醫(yī)療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。否則，如因不能提供原始真實的病歷資料，無法充分解釋多次對電子病歷數(shù)據(jù)修改的合法性和合理性，從而導致醫(yī)療損害鑒定無法進行的，依法對此應承擔不利的法律后果。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）