關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

醫(yī)保藥品外配處方管理的通知

各市（州）醫(yī)療保障局、長白山管委會(huì)醫(yī)療保障局、梅河口市醫(yī)療保障局：

為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品外配處方管理，保障參保人合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕86 號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展處方外配服務(wù)

（一）藥品配備與外配處方服務(wù)

各地醫(yī)保部門要推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)處方管理主體責(zé)任、配備診療所需藥品、優(yōu)化目錄庫管理，確保醫(yī)保患者開方有藥可選，不得因病組、病種費(fèi)用限額讓患者院外購藥或自備藥品。若暫時(shí)缺藥但患者確需使用，要提供外配處方服務(wù)并加強(qiáng)管理，建立健全外配處方管理制度，明確責(zé)任部門與責(zé)任人，保證處方規(guī)范開具與管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方須符合《處方管理辦法》《長期處方管理規(guī)范（試行）》有關(guān)用量、醫(yī)師資格等規(guī)定，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)導(dǎo)致統(tǒng)籌基金損失的，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，醫(yī)保部門將追回?fù)p失金額，并視情節(jié)給予行政處罰或移交。

（二）電子處方與紙質(zhì)處方管理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過全省醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)提供處方外配服務(wù)，并支持將電子處方打印成紙質(zhì)處方，方便老年參保人等持紙質(zhì)處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

暫不具備電子處方流轉(zhuǎn)條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開具的紙質(zhì)處方須經(jīng)本院醫(yī)保醫(yī)師簽名并加蓋外配處方專用章后有效。紙質(zhì)處方要按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和格式印制，前記部分要連續(xù)編號(hào)，保證編號(hào)的唯一性、對(duì)應(yīng)性和可識(shí)別性。

（三）處方留存與信息報(bào)送

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將涉及參保人的所有外配處方（紙質(zhì)處方復(fù)?。┝舸?zhèn)洳?，保存期?年。定期分析外配處方情況，對(duì)醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范處方行為予以提醒、批評(píng)教育。若發(fā)現(xiàn)參保人冒名、重復(fù)、超量開藥或利用醫(yī)保轉(zhuǎn)賣藥品，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門舉報(bào)并配合調(diào)查處理。

（四）加強(qiáng)“雙通道藥品”外配處方管理

“雙通道藥品”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)“雙通道藥品”應(yīng)配盡配。因診療需要或患者主動(dòng)要求使用本醫(yī)療機(jī)構(gòu)未配備的“雙通道藥品”，應(yīng)由該機(jī)構(gòu)“雙通道藥品”責(zé)任醫(yī)師開具處方，并通過電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)提供處方外配服務(wù)。非“雙通道藥品”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非“雙通道藥品”責(zé)任醫(yī)師不得為“雙通道藥品”保障對(duì)象開具“雙通道藥品”處方。

二、加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店外配處方管理

（一）處方審核與調(diào)劑

定點(diǎn)零售藥店為參保人調(diào)劑外配處方時(shí)，須認(rèn)真核查處方的真實(shí)性，杜絕虛假處方；確認(rèn)合法性，確保其符合醫(yī)療與醫(yī)保相關(guān)規(guī)定；檢查規(guī)范性，保證處方書寫和開具符合標(biāo)準(zhǔn)；要仔細(xì)核準(zhǔn)用藥信息，重點(diǎn)核對(duì)用藥與臨床診斷是否相符，用藥劑量是否符合規(guī)定等；關(guān)注處方有效期及參保人信息的準(zhǔn)確性；嚴(yán)格按照處方所列藥品進(jìn)行調(diào)劑，不得擅自更改處方內(nèi)容；對(duì)于特殊管理藥品，要嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和調(diào)劑；發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門反映存疑處方線索。

（二）電子處方與紙質(zhì)處方管理

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)通過全省醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)下載定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配電子處方并存檔。參保人使用紙質(zhì)處方的，定點(diǎn)零售藥店核驗(yàn)調(diào)劑后按規(guī)定留存2年，并定期提交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門檢查。

（三）藥品追溯與管理

定點(diǎn)零售藥店須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保部門關(guān)于藥品追溯碼有關(guān)規(guī)定，在藥品采購入庫、調(diào)配外配處方時(shí)，要采集上傳藥品追溯碼信息，做到有碼則采、應(yīng)采盡采、應(yīng)掃盡掃，要確保藥品“來源可查、去向可追”。定點(diǎn)零售藥店要建立健全藥品“進(jìn)銷存”等管理制度，“進(jìn)銷存”管理信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接，并按時(shí)準(zhǔn)確上傳所有經(jīng)營品種的購進(jìn)、庫存、銷售明細(xì)等信息，做到賬賬相符、賬實(shí)相符。

（四）加強(qiáng)“雙通道藥品”外配處方調(diào)配管理

“雙通道藥品”定點(diǎn)零售藥店為“雙通道藥品”保障對(duì)象調(diào)配“雙通道藥品”時(shí)，須通過全省醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)下載“雙通道藥品”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流轉(zhuǎn)的外配電子處方，不接受其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方。若“雙通道藥品”由非“雙通道藥品”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

三、強(qiáng)化醫(yī)保藥品外配處方流轉(zhuǎn)管理

（一）統(tǒng)籌基金支付范圍

定點(diǎn)零售藥店憑本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方銷售的藥品，符合規(guī)定的可納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，原則上不接受本統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方。在異地就醫(yī)、病情緊急等特殊情形下，外統(tǒng)籌區(qū)二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過全省醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)開具的電子處方可納入支付范圍，定點(diǎn)零售藥店須做好登記備案備查，防止冒名頂替使用處方情況發(fā)生。

（二）協(xié)議管理與責(zé)任落實(shí)

各地醫(yī)保部門要認(rèn)真落實(shí)《吉林省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本》等要求，將醫(yī)保藥品外配處方管理情況納入?yún)f(xié)議管理，并壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)保處方管理小組，明確責(zé)任人，確保外配處方的開具、審核、調(diào)配和結(jié)算等環(huán)節(jié)有專人負(fù)責(zé)，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督，定期對(duì)醫(yī)保處方管理工作進(jìn)行指導(dǎo)評(píng)估。各地醫(yī)保部門要加強(qiáng)外配處方日常審核，定期組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店外配處方之間“對(duì)賬”，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問題，要按照規(guī)定進(jìn)行協(xié)議處理、行政處罰、移送司法機(jī)關(guān)。

（三）完善信息系統(tǒng)功能

省醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)完善全省醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)應(yīng)用功能，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展電子處方流轉(zhuǎn)的事前提醒及預(yù)警功能，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)前要預(yù)審并遵從提醒結(jié)果。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分利用智能監(jiān)管子系統(tǒng)全面審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用，對(duì)違規(guī)費(fèi)用及時(shí)拒付。各地要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成結(jié)算后的費(fèi)用進(jìn)行核查和監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費(fèi)用予以追回。

四、加強(qiáng)醫(yī)保外配處方使用監(jiān)督管理

（一）專項(xiàng)檢查范圍與重點(diǎn)

各地醫(yī)保部門要將檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店外配處方情況納入打擊欺詐騙保工作范圍。2024年12月底前，重點(diǎn)針對(duì)“雙通道藥品”、門診慢特病保障、城鄉(xiāng)居民門診“兩病”用藥機(jī)制開方藥品，以及其他金額高、費(fèi)用大、欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)高的開方藥品開展專門檢查。檢查時(shí)要充分依托大數(shù)據(jù)分析，做到外配處方使用量大的必查、單個(gè)處方開藥劑量過大的必查、同一參保人重復(fù)超量開藥的必查、單一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方開方過多的必查、重點(diǎn)科室醫(yī)保醫(yī)師開方數(shù)量大的必查。

（二）檢查方式與工作要求

檢查發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人違法違規(guī)問題，要依法快速調(diào)查和處理，提高執(zhí)法效率，形成有力震懾。同時(shí)，支持各地根據(jù)實(shí)際情況探索調(diào)整欺詐騙保參保人的醫(yī)保待遇，從源頭上遏制欺詐騙保行為。

2024年12月底前，對(duì)各地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不具備電子處方流轉(zhuǎn)條件、未按要求與醫(yī)保部門追溯碼和“進(jìn)銷存”接口對(duì)接并上傳數(shù)據(jù)的，可采取暫停結(jié)算、中止協(xié)議等方式限期整改，對(duì)拒不整改的要解除協(xié)議管理。自2025年1月1日起，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過全省醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)提供處方外配服務(wù)，定點(diǎn)零售藥店要通過全省醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)下載電子處方，不再接受紙質(zhì)處方。特殊情況需要延長紙質(zhì)處方使用時(shí)間的，由統(tǒng)籌地區(qū)報(bào)省級(jí)醫(yī)保部門同意并向國家醫(yī)保局備案，延長時(shí)間不超過3個(gè)月。

各級(jí)醫(yī)保部門要切實(shí)提高政治站位、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，形成內(nèi)部高效的工作協(xié)調(diào)機(jī)制。全面細(xì)致分解工作任務(wù)，明確責(zé)任部門，保障工作落實(shí)。同時(shí)，加大政策宣傳和培訓(xùn)力度，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范管理外配處方，切實(shí)保障參保人合法權(quán)益和維護(hù)基金安全。工作中遇有重大情況及時(shí)向省醫(yī)保局報(bào)告。

吉林省醫(yī)療保障局辦公室

2024年11月18日

原標(biāo)題：吉林省醫(yī)療保障局重要通知

來源 | 吉林省醫(yī)療保障局網(wǎng)站