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▲清華學堂

上個月，一位河北的患者因慢性胰腺炎急性發(fā)作，被緊急轉(zhuǎn)至清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院（以下簡稱“清華長庚醫(yī)院”）救治。影像學檢查發(fā)現(xiàn)，該患者因結(jié)石阻塞了胰管，導致胰液引流不暢，時隔一年，急性胰腺炎再次“洶洶來襲”。

而這一次，胰管結(jié)石堵塞了主胰管，面對導絲難以越過的結(jié)石，清華長庚醫(yī)院消化內(nèi)科兼內(nèi)鏡中心主任黃永輝果斷決定為其進行經(jīng)口胰管鏡激光碎石治療，通過經(jīng)口胰管鏡，精準找到了高密度結(jié)石所在位置，激光將結(jié)石擊碎至粉末狀隨胰液排出，避免了后續(xù)需要反復體外震波碎石、ERCP取石等操作。

這項在清華長庚醫(yī)院首開先河的技術(shù)，填補了醫(yī)院之前在慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石患者內(nèi)鏡治療領(lǐng)域的空白。而對于黃永輝而言，這類的技術(shù)創(chuàng)新在他幾十年的消化內(nèi)鏡醫(yī)生生涯中，已稀松平常。

作者 | 人物君

01

改變延革半個世紀的術(shù)式

近些年來，在國家所倡導的“內(nèi)科外科化，外科微創(chuàng)化”大潮下，消化內(nèi)鏡技術(shù)得到迅猛發(fā)展。內(nèi)鏡從最初只是消化病學的一種工具的“打輔”角色，到現(xiàn)在越來越多地走向臺前，逐漸升格為一門獨立學科，成為“內(nèi)科外科化”的典型代表。我國的消化內(nèi)鏡技術(shù)，從最早時候在歐美、日本等發(fā)達國家后面跟跑，到大概在20年前開始基本實現(xiàn)了并跑，再到如今在某些領(lǐng)域已實現(xiàn)了領(lǐng)跑。

深耕臨床探索與研究近20個年頭的黃永輝，取得了一系列突出的成果，其中非常重要的一點是對于“超級微創(chuàng)”技術(shù)的實踐與探索。這一理念最早由中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡分會現(xiàn)任主委令狐恩強教授提出，是我國消化內(nèi)鏡人對世界的一大理論貢獻，世界內(nèi)鏡組織（WEO）為此還專門成立了“超級微創(chuàng)學組”。

▲清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院
消化內(nèi)科主任/內(nèi)鏡中心主任 黃永輝

超級微創(chuàng)是指在去除消化道早期腫瘤的同時又不改變?nèi)梭w的解剖學結(jié)構(gòu)，或是在治愈疾病后又使得人體的解剖學結(jié)構(gòu)恢復如初。這與傳統(tǒng)外科手術(shù)的器官切除存在區(qū)別，盡管現(xiàn)在外科可以通過腹腔鏡技術(shù)，實現(xiàn)微創(chuàng)化的器官切除，但還達不到超級微創(chuàng)的程度。

近幾年來，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，在膽胰內(nèi)鏡領(lǐng)域誕生了眾多的超級微創(chuàng)技術(shù)，其中黃永輝團隊提出的“內(nèi)鏡下乳頭成型術(shù)（ECPP）”的理念，對于ERCP下膽總管取石手術(shù)的技術(shù)革新與提升產(chǎn)生了深遠的影響。ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）是將內(nèi)鏡經(jīng)口插入十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭進入膽管、胰管進行造影及其他診療操作。ERCP從最初的診斷到后來在治療領(lǐng)域大放異彩，目前已經(jīng)成為了內(nèi)鏡下治療膽胰疾病的主要手段之一。

從1974年，日本及德國學者相繼報道內(nèi)鏡下十二指腸括約肌切開術(shù)（EST）治療膽總管結(jié)石開始，治療性ERCP技術(shù)已整整走了半個世紀。在這半個世紀的時間里，盡管ERCP技術(shù)算得上膽總管結(jié)石的治療方面一項很重要的微創(chuàng)手術(shù)，但還沒有達到超級微創(chuàng)的程度。現(xiàn)在一位熟練消化內(nèi)鏡的醫(yī)生，完成一例ERCP下的膽總管取石手術(shù)可能僅需15-30分鐘的時間，但不得不面臨的問題是EST對十二指腸乳頭的結(jié)構(gòu)及括約肌功能均產(chǎn)生了一定程度的破壞。

介于膽胰管開口位置的十二指腸乳頭是一個非常重要的結(jié)構(gòu)，其除了可以調(diào)節(jié)膽汁的分泌、膽囊的排泄，還有一項重要功能便是屏障作用。若是這一結(jié)構(gòu)被破壞，就可能導致腸液、食物殘渣等返至膽囊中，一旦排不出來則會形成新的結(jié)石或梗阻?！斑@讓我們不禁想到，有沒有可能在做完膽道取石手術(shù)后，即刻修復十二指腸乳頭這一重要結(jié)構(gòu)?！秉S永輝說。

02

前沿探索的腳步不停歇

帶著這樣的思考，黃永輝帶領(lǐng)團隊從2018年開始了一項新的探索和嘗試。本著超級微創(chuàng)的理念，他們在ERCP膽總管取石手術(shù)后，即刻對十二指腸乳頭進行內(nèi)鏡下的加固，使其結(jié)構(gòu)和功能得以恢復如初。這項被如今稱為“內(nèi)鏡下乳頭成型術(shù)（ECPP）”的技術(shù)由黃永輝團隊在全球首先提出，并已寫入中國消化內(nèi)鏡名詞詞典。

“內(nèi)鏡下乳頭成型術(shù)（ECPP）”的理念，改變了ERCP出現(xiàn)以來學者只能破壞Oddi括約肌功能和結(jié)構(gòu)的情況，達到有效修復的同時，降低了EST術(shù)后復發(fā)性膽管結(jié)石的發(fā)生率。在過去7年的研究探索中，黃永輝團隊發(fā)現(xiàn)這一術(shù)式可以使得十二指腸乳頭的結(jié)構(gòu)和功能基本得到完全恢復，從而大大降低遠期的結(jié)石復發(fā)率。

除此之外，黃永輝團隊還有一項重要發(fā)現(xiàn)，即ECPP除了能保護十二指腸乳頭的結(jié)構(gòu)和功能、降低結(jié)石的發(fā)生率，同時還使得膽道內(nèi)的菌群微生態(tài)得到一定程度的保護。而當十二指腸乳頭打開后，原先里面的各種細菌可能會移位至膽道中，這也是造成后期結(jié)石復發(fā)的重要因素之一。

黃永輝團隊這項從“0”到“1” 的創(chuàng)新，使得ERCP下的膽總管取石成為真正意義上的一項超級微創(chuàng)手術(shù)。如今這項技術(shù)在全國范圍內(nèi)得到了一眾專家的認可，不僅僅是消化內(nèi)科醫(yī)生，甚至一些肝膽外科的醫(yī)生也開始引用該技術(shù)。“ 消化內(nèi)科的外科化是學科向前發(fā)展必然要走的路。在這個過程中，要全面貫徹超級微創(chuàng)的理念，將其更好地運用于臨床實踐中，并繼續(xù)開發(fā)更多新的術(shù)式?！秉S永輝表示。

黃永輝團隊在消化內(nèi)鏡領(lǐng)域所做的引領(lǐng)性創(chuàng)新遠不止于此，另一項他們在全球首先提出的概念是“腸內(nèi)延伸型膽道支架”。對于那些已經(jīng)失去手術(shù)機會的肝癌、膽管癌、胰腺癌等惡性腫瘤患者，可以通過內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)，來治療以阻塞性黃疸為主要癥狀的膽管阻塞。

▲黃永輝教授手術(shù)畫面

之前的膽道支架放置位置基本都在十二指腸乳頭開口處，由于支架是支撐在十二指腸括約肌的上下兩端，導致括約肌的屏障功能被打破。這種情況下，由于進食時十二指腸壓力升高，腸液容易倒流至膽道。這就是為什么類似胰腺癌引起的梗阻性黃疸，一般在膽道支架放置三個月后必堵的原因?；颊咭虼艘l繁去醫(yī)院進行再處理，非常痛苦。

為了解決這一長期困擾患者的問題，黃永輝想到是否可以將支架在原先的基礎(chǔ)上再延伸15-20cm，使得支架可以放在接近小腸的位置，根據(jù)流體力學原理，這樣的話腸液返流的情況就會大大減少?；谶@樣一個思路，黃永輝團隊研發(fā)出了“腸內(nèi)延伸型膽道支架”，可以放置在十二指腸和空腸的交界處，這樣就能夠大大延長支架的通暢期，部分患者在放置腸內(nèi)延伸型膽道支架后甚至一年都不用去管。

來到清華長庚醫(yī)院后，黃永輝發(fā)現(xiàn)這里的膽道疾病患者很多，尤其是肝移植手術(shù)后，約有20%的患者可能會出現(xiàn)一些膽道并發(fā)癥，如在膽管吻合處出現(xiàn)的狹窄，這也正是膽管支架引流非常重要的適應癥之一，此時若選用腸內(nèi)延伸型膽道支架，一般可使膽道通暢期達到一年以上，甚至兩三年都可能實現(xiàn)“暢通無阻”。

03

內(nèi)鏡治療領(lǐng)域的全方位創(chuàng)新

黃永輝對內(nèi)鏡領(lǐng)域的創(chuàng)新遠不止于ERCP領(lǐng)域，其對于消化道早癌ESD（內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)）、EUS（超聲內(nèi)鏡）的診療均有著自己的思索。如大面積食管癌（超過3/4環(huán)周）ESD術(shù)后雖保留了食管的完整性，大大減低了食管切除術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄給患者帶來的痛苦，但卻帶來了術(shù)后食管狹窄發(fā)生率高（90%-100%）這一世界級難題。

傳統(tǒng)的ESD術(shù)后食管狹窄治療方案包括球囊擴張、探條擴張、金屬支架置入等方式。然而，多年的臨床實踐表明，這些方式存在著需反復治療（擴張后再狹窄），甚至穿孔、瘺、營養(yǎng)不良等弊端。這些不僅嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，增加了其心理負擔，還帶來了醫(yī)療成本的不斷上升。一個偶然的機會，黃永輝閱讀到激素影響創(chuàng)面愈合的一片論文，這讓他突然有了一個思考“如果在ESD術(shù)后創(chuàng)面上局部應用激素，延緩創(chuàng)面愈合的速度，是否能夠預防瘢痕形成索造成的狹窄呢？”

經(jīng)過反復探索、前期試驗的準備之后，黃永輝團隊自主研發(fā)了ESD術(shù)后口服“激素聯(lián)合凝膠”復合物減輕創(chuàng)面瘢痕愈合、預防大面積食管癌ESD術(shù)后狹窄的治療方式，數(shù)百位患者因此獲益。臨床研究證實，與傳統(tǒng)方案相比，激素凝膠安全性更高，并且在術(shù)后感染、低鉀血癥、穿孔、ESD術(shù)后出血、心律失常等的發(fā)生率上均明顯降低。由此可見，“激素凝膠”通過減少創(chuàng)面瘢痕形成，可有效預防ESD術(shù)后食管狹窄，特別是對于那些高齡患者。采用該治療方式，患者在術(shù)后可完全正常進食，在成功切除病變、徹底治愈早期食管癌的基礎(chǔ)上，降低出血、穿孔、瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著降低了患者的創(chuàng)傷程度，在提高患者生活質(zhì)量的同時降低醫(yī)療成本。

近期，有兩位嚴重吞咽困難、不能進食流食，疑為腫瘤，多次在外院檢查卻始終無法確診的患者，求助到了黃永輝的門診。黃永輝詳細詢問了患者的病史、回顧影像資料后，認為腫瘤仍是首先需要考慮的問題，活檢取不到可能是由于病變來源于食管黏膜下層（位置深，單純內(nèi)鏡活檢無法到達，故多次活檢均未取到腫瘤組織）。常規(guī)活檢無法實現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺雖然有可能取到組織，但組織過小（發(fā)絲樣粗細或破碎細胞碎片），不能滿足后續(xù)免疫組化、基因篩查等所需。

但是，沒有病理診斷，即使影像學高度懷疑，患者也無法確診腫瘤，從而無法進行后續(xù)的放療、化療、手術(shù)等。因此，如何取得滿意的病理組織學標本，成了亟待解決的難題。并且，目前國內(nèi)外內(nèi)鏡界尚無成熟的方法可供借鑒。

對此，黃永輝創(chuàng)新性地利用內(nèi)鏡下隧道技術(shù)，借鑒POEM（經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)）治療賁門失弛緩的技巧，在狹窄病變的附近正常粘膜處打開一個“隧道”，沿著隧道潛行至病變的深處，果然看到了“隱匿深藏”的腫瘤組織，取到了多塊滿意的組織樣本（內(nèi)鏡活檢標本大小，小米粒樣），確診了疾病后，兩位患者均成功轉(zhuǎn)入后續(xù)腫瘤治療。

除此之外，黃永輝在內(nèi)鏡下黏膜下腫物挖除，部分膽囊結(jié)石的內(nèi)鏡下治療，超聲內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫穿刺引流，包裹性壞死的內(nèi)鏡下治療，胃腸改道術(shù)后（Whipple或Roux-en-Y）患者的ERCP手術(shù)等方面，亦有著自己獨到的見解和技術(shù)創(chuàng)新，解決了大量臨床上的疑難問題。

04

臨床迸發(fā)出的思維火花

“臨床上患者的具體需求，結(jié)合個人的思考，去做一些創(chuàng)新，最好是原創(chuàng)。”

黃永輝強調(diào)醫(yī)生要有一雙擅于發(fā)現(xiàn)的眼睛，他們很多的發(fā)明創(chuàng)新正是來自對臨床的細致觀察以及患者需求的深入了解。所有的出發(fā)點在于，如何使患者達到最佳的治療效果，盡可能減少一些近期或遠期的并發(fā)癥。

黃永輝回憶起10多年前讓他印象特別深的一個案例，當時他的學生常虹接診了一位患者，懷疑是膽總管結(jié)石，卻總是在ERCP插管取石時出現(xiàn)出血的情況。黃永輝了解后判斷這種情況大概率不是結(jié)石，而是高度白質(zhì)化的腫瘤——一個直視下的清晰圖像，成為了精準診斷的關(guān)鍵。

當時還沒有膽道鏡直視系統(tǒng)，無法直達膽道內(nèi)部進行觀察。為此黃永輝苦思冥想了一整晚，第二天早上醒來突然想到一個巧妙的方法，將子鏡（細一點的普通內(nèi)鏡）進入道十二指腸后，在十二指腸與膽道間的彎曲處預置一個牽引裝置，通過內(nèi)鏡翻轉(zhuǎn)，輕輕牽拉便可進入膽道。當這樣一個看似不起眼的小裝置順利抵達指定位置時，一個巨大的腫瘤出現(xiàn)在醫(yī)生們眼前。如此，用普通的超細胃鏡就可以做到與后來的膽道鏡相似的功能，從而實現(xiàn)對疾病精準診斷與治療。

在臨床工作中隨時要有思考的重要性，這種基于為患者解決問題的積極思考，常會在不經(jīng)意間迸發(fā)出創(chuàng)新的火花，這樣的思維深刻地影響著黃永輝帶教的學生和團隊，讓獨立思考、擅于發(fā)現(xiàn)的習慣刻在了這些醫(yī)者們的職業(yè)生涯中。

這些年來，黃永輝帶領(lǐng)團隊完成的發(fā)明專利以及實用新型專利達二三十項，并實現(xiàn)了高達三成左右的超高臨床轉(zhuǎn)化率。他時常感嘆于清華長庚濃厚的創(chuàng)新氛圍與肥沃的創(chuàng)新土壤，這為他的團隊在未來實現(xiàn)持續(xù)創(chuàng)新提供了最好的培養(yǎng)基。黃永輝對于如今清華借鑒北美高校臨床醫(yī)學MD的培養(yǎng)模式的卓越醫(yī)者型項目（“4+4”）或是稱之為“醫(yī)學科學家”的模式很認可。在他看來，前4年在生物醫(yī)學工程、材料學等基礎(chǔ)學科的學習，后4年轉(zhuǎn)入臨床醫(yī)學，有利于培養(yǎng)醫(yī)學生全面的知識體系架構(gòu)，這對他們以后在臨床研究領(lǐng)域的創(chuàng)新探索有著非常積極的意義。

05

有趣的醫(yī)學傳承

如今作為在消化內(nèi)鏡領(lǐng)域卓有影響力的著名專家，黃永輝當初走上醫(yī)學這條路，卻更像是無意間的偶入。15歲便參加高考的黃永輝，在那個還懵懂的年紀，和很多年輕人一樣，對自己將來要做什么同樣感到迷茫。而母親當時在志愿上給黃永輝填寫的全是醫(yī)學院校，原因是黃永輝舅舅是當時華西醫(yī)科大學的著名教授、消化學科創(chuàng)始人之一，一直希望能有一個外甥繼承他的衣缽。

母親的安排在無意識中暗合了黃永輝的興趣，本科畢業(yè)后，對醫(yī)學的興趣日漸濃厚的他，又接著考取了華西醫(yī)科大學的碩士研究生，主攻方向便是消化內(nèi)鏡，或許這便是最好的醫(yī)學傳承。

而在黃永輝看來，與其說是傳承，莫不如說是內(nèi)源性的一種習慣，一種對于專業(yè)持之以恒追求的本能。他認為任何一個人要想成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，必須經(jīng)過千錘百煉的過程，這其中包括對于專業(yè)領(lǐng)域高精尖技術(shù)的勤學苦練，以及始終保持一顆對于未知未解難題開拓進取的心。

對于內(nèi)鏡技術(shù)領(lǐng)域的鉆研，ERCP技術(shù)無疑是最具代表性的，因其高難度系數(shù)及風險性，時至今日仍被業(yè)內(nèi)稱為“消化內(nèi)鏡皇冠上的明珠”。回憶起1999年跟隨有著“香港內(nèi)窺鏡之父”之稱的鐘尚志教授學習ERCP的治療性操作時，黃永輝說：“因為那時候接受培訓的國內(nèi)外學員眾多，大家?guī)缀醵际菗屩W，不放過任何一個鍛煉的機會?？粗蠋熍_上的操作感覺自己會了，等到自己上手操作時卻又是很困難。每天晚上躺在床上就在思考，有哪些操作上自己再改進些就好了?！?/p>

// 黃永輝教授談“超級微創(chuàng)”

但也正是這段艱難的學習經(jīng)歷，真正培養(yǎng)了黃永輝對于技術(shù)的精益求精以及不畏困難的韌性。他時常把這些年來的臨床經(jīng)驗總結(jié)及思考，傾囊相授給他的團隊，希望年輕醫(yī)生們能有更多的創(chuàng)新思維以及對前沿技術(shù)領(lǐng)域孜孜不倦的探索精神——這種始終追求卓越的精神，正契合了清華的氣質(zhì)，必將得到更好的傳承與發(fā)揚。

如今，黃永輝在清華長庚醫(yī)院推動了消化中心的多項創(chuàng)新，填補了一系列空白。展望未來，他希望能在清華長庚醫(yī)院消化內(nèi)科既往已經(jīng)搭建的諸多優(yōu)秀專業(yè)基礎(chǔ)上，順應消化內(nèi)科外科化的大趨勢，繼續(xù)精進，用黃永輝的話來講，“最關(guān)鍵的是要有自己的絕活”，正是這種對技術(shù)卓越的不懈追求，推動著醫(yī)學的持續(xù)開拓進取，并源源不竭地為護佑人類健康提供著動力。

E人物名片

黃永輝 | 主任醫(yī)師、教授、博士生導師

清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院消化內(nèi)科主任/內(nèi)鏡中心主任

中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會常委

中華醫(yī)學會北京分會消化內(nèi)鏡學分會副主委、ERCP學組副組長

中國研究型醫(yī)院學會消化內(nèi)鏡分子影像專委會副主委

中國醫(yī)師協(xié)會消化醫(yī)師分會胰膽疾病專委會副主委

中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會及消化內(nèi)鏡醫(yī)師專委會常委

中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專委會常委

國家消化道早癌防治中心聯(lián)盟常務理事

責編 | 周 韻
校對 | 趙 越