每一個自由而不羈的靈魂，背地里都舍不得放棄醫(yī)保。

我國 95% 的人都有醫(yī)保。你去醫(yī)院看病，醫(yī)院給你做檢查、開藥，然后醫(yī)?；鸾o醫(yī)院按比例報銷，剩下的由你自負。

但回想一下這套流程，如果醫(yī)院給你多做一些沒必要的檢查，多開一些沒必要的藥，你能判斷出來嗎？

你判斷不出來。因為醫(yī)療行業(yè)是一種特殊的“非標準服務”，醫(yī)生和患者之間存在嚴重的信息不對稱，就算有意多開藥多做檢查，你也不知道。但就會浪費醫(yī)療資源，增加你和醫(yī)保基金的支出。

這種情況只是少數(shù)，但醫(yī)保基金的壓力一直很大：從 2009 到 2017 年，我國的衛(wèi)生總費用增加了近 200%。

為了應對逐漸失控的醫(yī)保費用，新的醫(yī)保報銷制度——DRG 和 DIP，登場了。它們能幫助醫(yī)?？刭M，但又引起了一些新的爭議。很快它就會在全國鋪開，影響每一個人。

DRG 和 DIP 是什么？它怎么幫醫(yī)保省錢，又會如何影響你的看病體驗？

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首先要說明的是，DRG 和 DIP，都只針對你住院的費用，不涉及門診。它們管的是醫(yī)?；鹑绾谓o醫(yī)院打錢。它們不直接涉及你，但會間接影響你看病的費用和體驗。

之前醫(yī)院給你做檢查，開藥，醫(yī)?；鹁蜁聪鄳谋壤o醫(yī)院打錢，這屬于“按項目付費”。醫(yī)院花得越多，醫(yī)保報銷的越多。

而 DRG 的全稱是“疾病診斷相關分組”，它會根據(jù)患者具體所得的疾病等因素，把治療過程、消耗醫(yī)療資源相近的患者，統(tǒng)一歸類到一個組里，再給每一個組“明碼標價”。

當你去住院的時候，醫(yī)生首先要根據(jù)你的病情、是否需要手術等因素，把你歸入到相應的DRG 組里。每個組里都有一套標準化的治療程序，醫(yī)生會在它的指引下給你治療。在你出院后，醫(yī)保局就會按照你所屬 DRG 組的支付標準，從醫(yī)?；鹄锝o醫(yī)院撥款。

這其中的重點在于：不管醫(yī)院給某位患者治病時具體做了多少項目，用了多少藥，醫(yī)保基金給到同一個組里每位患者的錢都是同樣的“一口價”。

這意味著，如果醫(yī)院花的實際總費用，低于該 DRG 組的支付標準，那多出來的錢就是醫(yī)院的“利潤”；但假如花超了，那不好意思，多余的錢就要由醫(yī)院自己倒貼了。

這就是 DRG 的省錢方式：它屬于“按病種付費”。通過給每一類疾病規(guī)定一個“一口價”，抑制過度醫(yī)療的沖動，節(jié)省醫(yī)?；稹?/p>

當然，也能順便幫你節(jié)省一些自負的費用。

而且 DRG 的支付方式，還會間接要求醫(yī)院提高醫(yī)療服務的水平，比如治療時要精準用藥，縮短住院時間，控制成本。

從歷史上看，DRG 的控費效果確實不錯。它最初誕生于上世紀 80 年代的美國，當時美國的老齡化已經(jīng)非常嚴重，面向 65 歲以上老年人的醫(yī)保 Medicare 瀕臨破產(chǎn)。1984 年，Medicare 推出了 DRG ，效果立竿見影：從 1983 年到 1990 年，患者的平均住院日從 10.2 天降低到 8.7 天，住院總費用增速從 18.5%降低到了 5.7%。

而對于患者來說，在實行 DRG 后，我們能用更少的費用，更短的時間治好病，聽起來也非常完美。

不過.....任何一種制度，在落到現(xiàn)實世界中都不會真的完美無缺。

在寫稿過程中，柴司的各位策劃輾轉(zhuǎn)請教了來自北京、上海、山東、遼寧、廣東、江蘇等地的大約十位醫(yī)生朋友，他們給我們講了一些 DRG 在實際執(zhí)行時碰到的問題。當然必須說明一下，這些問題只是他們的個人經(jīng)歷，未必具有代表性或廣泛性，僅供參考。

首先，是可能有“推諉患者”的情況。

比如被分到同一個 DRG 組里的患者，實際病情程度可能相差巨大。

那單純從利潤的角度來說，醫(yī)院肯定更希望收治病情簡單的病人，這樣花的錢少，醫(yī)院就能掙錢。但如果是身體素質(zhì)較差，癥狀較重的同組患者，治療費用很可能超標，醫(yī)院就會虧錢。之前就有一位上海的醫(yī)生在網(wǎng)上訴苦，說自己辛辛苦苦給患者治好了病，結果反而被扣了 14000 塊錢。

雖說不同的醫(yī)院規(guī)定不同，這筆超標費用不一定全會扣到醫(yī)生頭上，但誰想做這種吃力不討好的事呢？這就難免會出現(xiàn)醫(yī)院或者醫(yī)生故意推諉病人，或者強制病人轉(zhuǎn)院、出院等情況。

根據(jù)我們的咨詢，地方上的小醫(yī)院似乎更容易出現(xiàn)這種情況，而大的三甲醫(yī)院很少這么做，畢竟他們代表了一個地區(qū)的最高醫(yī)療水平，不能再把病人往其他地方推了。

從2021年起，DRG 結算方式在全國30個城市開始試行。在節(jié)省費用的同時，也確實有患者投訴類似的狀況。

在 2024 年 1 月，醫(yī)保局專門發(fā)文回應了這些問題，承諾要在未來改進，并在 4 月份的一場發(fā)布會上表示，從未出臺過“單次住院不超過 15 天”之類的限制性規(guī)定。

除此之外，嚴格的 DRG 控費有可能會限制醫(yī)生的醫(yī)療選擇。有時會出現(xiàn)“保證了下限，但影響了上限”的情況。

比如有醫(yī)生給我們介紹說，外科常用的一種手術機器人效果不錯，創(chuàng)傷小，手術時間短，預后好。但就是價格太貴，通常要4-6萬，所以往往還是只能選擇傳統(tǒng)的手術方式?；蛘吒纱嘧尰颊?strong>不走醫(yī)保渠道，全自費選用。

也有醫(yī)生提到，給病人安排的檢查基本都是有必要的。但在控費嚴格的情況下，可能有一些本來應該做，但優(yōu)先級相對沒那么高的檢查項目，就不做了。

另外從純醫(yī)學的角度出發(fā)，DRG 的嚴格限制也可能造成一些問題。

因為疾病是非常復雜的問題，不是每一位患者都能按照教科書上的規(guī)定來生病。不同患者的身體狀況、家庭情況、生活習慣各不相同，標準的治療程序針對的某一種具體的疾病，但不一定適合具體的患者。如果遇到一些病情復雜的患者，有時也得想想其他辦法。

這些情況，都需要更具體、細致的操作，才能解決。

DRG 在全球都被廣泛使用。它相對比較“粗放”，要求較多。而DIP，就要精細得多。

DIP 的全稱是“按病種分值付費”，算是中國獨創(chuàng)的方案。它在具體的付費計算方式上跟 DRG 有所區(qū)別，但本質(zhì)跟 DRG 一樣，都是“按病種付費”。

但 DIP 的分組數(shù)量更精細：它基于患者住院治療的真實經(jīng)歷，把每一種病和治療方式隨機組合，窮舉出一系列 DIP 病種組合。

在 2020 年我國發(fā)布的第一版《DIP 目錄庫》中，一共有 14052 種組合。

比如同樣是闌尾炎手術。只要沒出現(xiàn)并發(fā)癥，在 DRG 里就只有這一個分組。但在第一版《DIP 目錄庫》中就分出了 37 種，都是根據(jù)真實病例總結出來的，總有一款適合你。

DIP 也已經(jīng)在廣州、淮安等地試行了多年，控費效果同樣出色。比如淮安在 2000–2003 醫(yī)保制度實行之初，當?shù)蒯t(yī)保施行單純的按項目付費，結果連年赤字，收不抵支。但從 2004 年開始試行“點數(shù)付費法”后，次均住院費用下降了 20% 多。后來“點數(shù)付費法”便逐漸演變成如今的 DIP。

當然，DRG 要面對的一些問題，DIP 也同樣要面對。

目前我國大部分地區(qū)都已經(jīng)開始 DRG/DIP 支付方式改革，各地方可以根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況二選一。到 2025 年，我國所有可以住院的醫(yī)院，都要采用 DRG 或者 DIP 的支付方式。它們的目標，是避免醫(yī)保基金被白白浪費，讓醫(yī)保幫助到更多的人。

如果你看到了這里，相信你一定是一個關心社會的好人～那你肯定明白，醫(yī)保是一個覆蓋極廣、利益巨大、影響每一個人的復雜系統(tǒng)，不可能有完美、毫無缺陷的管理方案，DRG/DIP也同樣還在演進之中，相信它們在未來會更好。

感謝各位給我們提供信息的醫(yī)生朋友。希望這期視頻能讓你更好地了解醫(yī)療系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)方式。也歡迎你在評論區(qū)分享自己的經(jīng)歷、觀點，我們真誠地希望能通過理性的討論，給我們的醫(yī)療系統(tǒng)提供更多實用的建議，讓我們的醫(yī)療系統(tǒng)變得更棒，更完善。

下期見！