每一個(gè)自由而不羈的靈魂，背地里都舍不得放棄醫(yī)保。

我國(guó) 95% 的人都有醫(yī)保。你去醫(yī)院看病，醫(yī)院給你做檢查、開藥，然后醫(yī)?；鸾o醫(yī)院按比例報(bào)銷，剩下的由你自負(fù)。

但回想一下這套流程，如果醫(yī)院給你多做一些沒(méi)必要的檢查，多開一些沒(méi)必要的藥，你能判斷出來(lái)嗎？

你判斷不出來(lái)。因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)是一種特殊的“非標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)”，醫(yī)生和患者之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，就算有意多開藥多做檢查，你也不知道。但就會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加你和醫(yī)?；鸬闹С?。

這種情況只是少數(shù)，但醫(yī)?；鸬膲毫σ恢焙艽?/strong>：從 2009 到 2017 年，我國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用增加了近 200%。

為了應(yīng)對(duì)逐漸失控的醫(yī)保費(fèi)用，新的醫(yī)保報(bào)銷制度——DRG 和 DIP，登場(chǎng)了。它們能幫助醫(yī)?？刭M(fèi)，但又引起了一些新的爭(zhēng)議。很快它就會(huì)在全國(guó)鋪開，影響每一個(gè)人。

DRG 和 DIP 是什么？它怎么幫醫(yī)保省錢，又會(huì)如何影響你的看病體驗(yàn)？

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首先要說(shuō)明的是，DRG 和 DIP，都只針對(duì)你住院的費(fèi)用，不涉及門診。它們管的是醫(yī)保基金如何給醫(yī)院打錢。它們不直接涉及你，但會(huì)間接影響你看病的費(fèi)用和體驗(yàn)。

之前醫(yī)院給你做檢查，開藥，醫(yī)保基金就會(huì)按相應(yīng)的比例給醫(yī)院打錢，這屬于“按項(xiàng)目付費(fèi)”。醫(yī)院花得越多，醫(yī)保報(bào)銷的越多。

而 DRG 的全稱是“疾病診斷相關(guān)分組”，它會(huì)根據(jù)患者具體所得的疾病等因素，把治療過(guò)程、消耗醫(yī)療資源相近的患者，統(tǒng)一歸類到一個(gè)組里，再給每一個(gè)組“明碼標(biāo)價(jià)”。

當(dāng)你去住院的時(shí)候，醫(yī)生首先要根據(jù)你的病情、是否需要手術(shù)等因素，把你歸入到相應(yīng)的DRG 組里。每個(gè)組里都有一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療程序，醫(yī)生會(huì)在它的指引下給你治療。在你出院后，醫(yī)保局就會(huì)按照你所屬 DRG 組的支付標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)?；鹄锝o醫(yī)院撥款。

這其中的重點(diǎn)在于：不管醫(yī)院給某位患者治病時(shí)具體做了多少項(xiàng)目，用了多少藥，醫(yī)?；鸾o到同一個(gè)組里每位患者的錢都是同樣的“一口價(jià)”。

這意味著，如果醫(yī)院花的實(shí)際總費(fèi)用，低于該 DRG 組的支付標(biāo)準(zhǔn)，那多出來(lái)的錢就是醫(yī)院的“利潤(rùn)”；但假如花超了，那不好意思，多余的錢就要由醫(yī)院自己倒貼了。

這就是 DRG 的省錢方式：它屬于“按病種付費(fèi)”。通過(guò)給每一類疾病規(guī)定一個(gè)“一口價(jià)”，抑制過(guò)度醫(yī)療的沖動(dòng)，節(jié)省醫(yī)保基金。

當(dāng)然，也能順便幫你節(jié)省一些自負(fù)的費(fèi)用。

而且 DRG 的支付方式，還會(huì)間接要求醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)的水平，比如治療時(shí)要精準(zhǔn)用藥，縮短住院時(shí)間，控制成本。

從歷史上看，DRG 的控費(fèi)效果確實(shí)不錯(cuò)。它最初誕生于上世紀(jì) 80 年代的美國(guó)，當(dāng)時(shí)美國(guó)的老齡化已經(jīng)非常嚴(yán)重，面向 65 歲以上老年人的醫(yī)保 Medicare 瀕臨破產(chǎn)。1984 年，Medicare 推出了 DRG ，效果立竿見影：從 1983 年到 1990 年，患者的平均住院日從 10.2 天降低到 8.7 天，住院總費(fèi)用增速?gòu)?18.5%降低到了 5.7%。

而對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，在實(shí)行 DRG 后，我們能用更少的費(fèi)用，更短的時(shí)間治好病，聽起來(lái)也非常完美。

不過(guò).....任何一種制度，在落到現(xiàn)實(shí)世界中都不會(huì)真的完美無(wú)缺。

在寫稿過(guò)程中，柴司的各位策劃輾轉(zhuǎn)請(qǐng)教了來(lái)自北京、上海、山東、遼寧、廣東、江蘇等地的大約十位醫(yī)生朋友，他們給我們講了一些 DRG 在實(shí)際執(zhí)行時(shí)碰到的問(wèn)題。當(dāng)然必須說(shuō)明一下，這些問(wèn)題只是他們的個(gè)人經(jīng)歷，未必具有代表性或廣泛性，僅供參考。

首先，是可能有“推諉患者”的情況。

比如被分到同一個(gè) DRG 組里的患者，實(shí)際病情程度可能相差巨大。

那單純從利潤(rùn)的角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)院肯定更希望收治病情簡(jiǎn)單的病人，這樣花的錢少，醫(yī)院就能掙錢。但如果是身體素質(zhì)較差，癥狀較重的同組患者，治療費(fèi)用很可能超標(biāo)，醫(yī)院就會(huì)虧錢。之前就有一位上海的醫(yī)生在網(wǎng)上訴苦，說(shuō)自己辛辛苦苦給患者治好了病，結(jié)果反而被扣了 14000 塊錢。

雖說(shuō)不同的醫(yī)院規(guī)定不同，這筆超標(biāo)費(fèi)用不一定全會(huì)扣到醫(yī)生頭上，但誰(shuí)想做這種吃力不討好的事呢？這就難免會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院或者醫(yī)生故意推諉病人，或者強(qiáng)制病人轉(zhuǎn)院、出院等情況。

根據(jù)我們的咨詢，地方上的小醫(yī)院似乎更容易出現(xiàn)這種情況，而大的三甲醫(yī)院很少這么做，畢竟他們代表了一個(gè)地區(qū)的最高醫(yī)療水平，不能再把病人往其他地方推了。

從2021年起，DRG 結(jié)算方式在全國(guó)30個(gè)城市開始試行。在節(jié)省費(fèi)用的同時(shí)，也確實(shí)有患者投訴類似的狀況。

在 2024 年 1 月，醫(yī)保局專門發(fā)文回應(yīng)了這些問(wèn)題，承諾要在未來(lái)改進(jìn)，并在 4 月份的一場(chǎng)發(fā)布會(huì)上表示，從未出臺(tái)過(guò)“單次住院不超過(guò) 15 天”之類的限制性規(guī)定。

除此之外，嚴(yán)格的 DRG 控費(fèi)有可能會(huì)限制醫(yī)生的醫(yī)療選擇。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)“保證了下限，但影響了上限”的情況。

比如有醫(yī)生給我們介紹說(shuō)，外科常用的一種手術(shù)機(jī)器人效果不錯(cuò)，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，預(yù)后好。但就是價(jià)格太貴，通常要4-6萬(wàn)，所以往往還是只能選擇傳統(tǒng)的手術(shù)方式?；蛘吒纱嘧尰颊?strong>不走醫(yī)保渠道，全自費(fèi)選用。

也有醫(yī)生提到，給病人安排的檢查基本都是有必要的。但在控費(fèi)嚴(yán)格的情況下，可能有一些本來(lái)應(yīng)該做，但優(yōu)先級(jí)相對(duì)沒(méi)那么高的檢查項(xiàng)目，就不做了。

另外從純醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，DRG 的嚴(yán)格限制也可能造成一些問(wèn)題。

因?yàn)榧膊∈欠浅?fù)雜的問(wèn)題，不是每一位患者都能按照教科書上的規(guī)定來(lái)生病。不同患者的身體狀況、家庭情況、生活習(xí)慣各不相同，標(biāo)準(zhǔn)的治療程序針對(duì)的某一種具體的疾病，但不一定適合具體的患者。如果遇到一些病情復(fù)雜的患者，有時(shí)也得想想其他辦法。

這些情況，都需要更具體、細(xì)致的操作，才能解決。

DRG 在全球都被廣泛使用。它相對(duì)比較“粗放”，要求較多。而DIP，就要精細(xì)得多。

DIP 的全稱是“按病種分值付費(fèi)”，算是中國(guó)獨(dú)創(chuàng)的方案。它在具體的付費(fèi)計(jì)算方式上跟 DRG 有所區(qū)別，但本質(zhì)跟 DRG 一樣，都是“按病種付費(fèi)”。

但 DIP 的分組數(shù)量更精細(xì)：它基于患者住院治療的真實(shí)經(jīng)歷，把每一種病和治療方式隨機(jī)組合，窮舉出一系列 DIP 病種組合。

在 2020 年我國(guó)發(fā)布的第一版《DIP 目錄庫(kù)》中，一共有 14052 種組合。

比如同樣是闌尾炎手術(shù)。只要沒(méi)出現(xiàn)并發(fā)癥，在 DRG 里就只有這一個(gè)分組。但在第一版《DIP 目錄庫(kù)》中就分出了 37 種，都是根據(jù)真實(shí)病例總結(jié)出來(lái)的，總有一款適合你。

DIP 也已經(jīng)在廣州、淮安等地試行了多年，控費(fèi)效果同樣出色。比如淮安在 2000–2003 醫(yī)保制度實(shí)行之初，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保施行單純的按項(xiàng)目付費(fèi)，結(jié)果連年赤字，收不抵支。但從 2004 年開始試行“點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法”后，次均住院費(fèi)用下降了 20% 多。后來(lái)“點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法”便逐漸演變成如今的 DIP。

當(dāng)然，DRG 要面對(duì)的一些問(wèn)題，DIP 也同樣要面對(duì)。

目前我國(guó)大部分地區(qū)都已經(jīng)開始 DRG/DIP 支付方式改革，各地方可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況二選一。到 2025 年，我國(guó)所有可以住院的醫(yī)院，都要采用 DRG 或者 DIP 的支付方式。它們的目標(biāo)，是避免醫(yī)保基金被白白浪費(fèi)，讓醫(yī)保幫助到更多的人。

如果你看到了這里，相信你一定是一個(gè)關(guān)心社會(huì)的好人～那你肯定明白，醫(yī)保是一個(gè)覆蓋極廣、利益巨大、影響每一個(gè)人的復(fù)雜系統(tǒng)，不可能有完美、毫無(wú)缺陷的管理方案，DRG/DIP也同樣還在演進(jìn)之中，相信它們?cè)谖磥?lái)會(huì)更好。

感謝各位給我們提供信息的醫(yī)生朋友。希望這期視頻能讓你更好地了解醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)方式。也歡迎你在評(píng)論區(qū)分享自己的經(jīng)歷、觀點(diǎn)，我們真誠(chéng)地希望能通過(guò)理性的討論，給我們的醫(yī)療系統(tǒng)提供更多實(shí)用的建議，讓我們的醫(yī)療系統(tǒng)變得更棒，更完善。

下期見！