在當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，免疫性血小板減少癥（ITP）的診療備受矚目。ITP作為一種以血小板減少及相關(guān)出血為主要表現(xiàn)的良性疾病，其診療涉及復(fù)雜的機(jī)制和治療策略，而佟紅艷教授作為該領(lǐng)域的知名專家，承載著豐富的經(jīng)驗(yàn)和深厚的學(xué)術(shù)造詣。在這次的專訪中，我們邀請佟教授分享她對于ITP診療的深刻見解和寶貴經(jīng)驗(yàn)，為讀者揭示ITP治療領(lǐng)域的最新動態(tài)和未來發(fā)展方向。

Q1：隨著國內(nèi)外對免疫性血小板減少癥（ITP）發(fā)病機(jī)制和治療領(lǐng)域的不斷探索，目前ITP的診療受到全國關(guān)注，您有哪些ITP診療經(jīng)驗(yàn)分享？

免疫性血小板減少癥（ITP）是一種依賴于血小板減少和相關(guān)出血的良性疾病。其主要問題源于免疫異常導(dǎo)致的血小板減少。過去，我們將其歸因于B細(xì)胞的免疫失調(diào)，但最新研究表明T細(xì)胞功能異常也參與了ITP的發(fā)病機(jī)制。因此，B細(xì)胞和T細(xì)胞共同發(fā)揮核心作用。在臨床上，我們可以針對B細(xì)胞和T細(xì)胞免疫進(jìn)行治療。

ITP的發(fā)病率約為3/100000，近年來有所增加，尤其在年輕女性和老年男性中更為突出。大多數(shù)患者（約80%）為原發(fā)性ITP，主要與免疫機(jī)制相關(guān)；另有約20%的患者為繼發(fā)性ITP，常見于自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和慢性感染等。

ITP的治療主要遵循個(gè)體化原則，目標(biāo)是控制血小板減少引起的出血并發(fā)癥。由于ITP不可治愈，我們的目標(biāo)是維持或提高血小板計(jì)數(shù)以防止出血。一般情況下，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)在3萬以上且無出血事件時(shí)，無需干預(yù)。然而，對于懷孕、生產(chǎn)或急診手術(shù)等情況，需要更高的血小板計(jì)數(shù)。對于血小板特別低、有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（尤其是血小板低于1萬），需要積極干預(yù)。

一線治療通常采用腎上腺糖皮質(zhì)激素，其療效顯著。然而，長期應(yīng)用激素可能導(dǎo)致副作用，尤其是老年患者，如高血糖、高血壓和骨質(zhì)疏松等。因此，越來越多的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該限制激素的使用時(shí)間，以減少副作用。

針對未能有效控制血小板計(jì)數(shù)的患者，可考慮二線治療方法。近年來，有許多新藥物上市，如重組人血小板生成素、血小板生成素受體激動劑（如TPO-RA）、CD20單抗和脾切除等，提供了更多治療選擇。我們的整體觀點(diǎn)是盡量避免患者長期反復(fù)使用激素。

Q2: 隨著TPO-RA藥物的應(yīng)用，ITP患者生活質(zhì)量得到顯著改善。您認(rèn)為臨床上針對這類患者的治療，還存在哪些沒有滿足的臨床需求？

雖然 ITP 的一線治療是糖皮質(zhì)激素，但近 20% 的患者對此無效，而約80%的患者在停藥后會復(fù)發(fā)。此外，長期使用激素可能導(dǎo)致高血壓、高血糖、胃黏膜病變、消化道出血、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等不良事件，影響患者生活質(zhì)量。因此，除激素外，這些患者需求尚未得到滿足，我們需要不斷探索其他治療方法。

目前，血小板生成素受體激動劑成為最引人注目的選擇，其中包括艾曲泊帕、海曲泊帕、阿伐曲泊帕以及羅普司亭等。指南中也強(qiáng)調(diào)對于一線治療失敗或無效的患者，應(yīng)考慮使用血小板受體激動劑作為二線治療選擇。

Q3: 除了ITP患者外，血小板減少癥常見于腫瘤治療過程中，可能導(dǎo)致治療中斷或減量，對患者預(yù)后產(chǎn)生影響。腫瘤治療所致血小板減少癥的臨床現(xiàn)狀如何？結(jié)合您的診療經(jīng)驗(yàn)，您有哪些管理建議？

臨床上，腫瘤治療常引發(fā)血小板減少，這不僅限于ITP。在血液科門診，我們經(jīng)常接診到由腫瘤放化療引起的血小板減少患者，其血小板計(jì)數(shù)常常嚴(yán)重下降。這一現(xiàn)象通常與腫瘤治療所致的骨髓抑制有關(guān)，包括對骨髓巨核細(xì)胞的損害。為規(guī)范這類患者的治療，2014年制定了《腫瘤化療所致血小板減少癥診療中國專家共識》。

這一共識指導(dǎo)了腫瘤放化療相關(guān)血小板減少的治療方案，主要包括血小板生成素受體激動劑作為持續(xù)治療的首選。在臨床實(shí)踐中，使用TPO-RA等藥物治療的患者中，相當(dāng)多的人能夠恢復(fù)或提高血小板計(jì)數(shù)，改善治療中斷所導(dǎo)致的情況。

管理腫瘤治療所致血小板減少的診療指南強(qiáng)調(diào)了預(yù)防和治療兩個(gè)方面。首先，如果血小板計(jì)數(shù)低于10萬且出現(xiàn)出血癥狀，需要輸注血小板或使用升血小板藥物；如果無出血但血小板計(jì)數(shù)低于7萬5，則也需要進(jìn)行升血小板治療。

其次，對于在上一周期治療中發(fā)生過血小板減少且下一周期血小板計(jì)數(shù)低于5萬的患者，需要進(jìn)行二級預(yù)防；對于上一周期血小板計(jì)數(shù)低于7萬5但高出5萬的患者，如果存在出血高風(fēng)險(xiǎn)因素（如既往出血史或接受過特定化療藥物），在接受放化療的患者中，也需要進(jìn)行升血小板治療進(jìn)行預(yù)防。

Q4: 近年來，CTIT治療理念不斷更新的同時(shí)，藥物的管理也更加完善規(guī)范。目前CTIT的藥物治療有哪些？

對于CTIT的治療，我們傳統(tǒng)使用的升血小板藥物包括重組血小板生成素和白介素11。雖然過去我們也使用白介素11來提高血小板計(jì)數(shù)，但是它存在一定的不良反應(yīng)，尤其是心臟事件和水鈉潴留，老年患者需特別注意。

另一方面，比較新的藥物是TPO受體激動劑，這類藥物經(jīng)過進(jìn)一步的優(yōu)化。目前，我們更多地選擇TPO受體激動劑，包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、海曲泊帕、羅普司亭和蘆曲泊帕等。其中，阿伐曲泊帕沒有金屬耦合基團(tuán)、無肝毒性和飲食限制，因此特別適用于肝臟疾病患者作為一線選擇。

阿伐曲泊帕的臨床研究證明了其療效和安全性。一般的起始劑量為每天20毫克，治療期間根據(jù)血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行劑量調(diào)整?？傮w而言，約70%的患者在治療后血小板恢復(fù)至2萬以上，并且持續(xù)7天不需要輸血。約40%的患者血小板恢復(fù)至7萬以上，并且連續(xù)7天不需要輸血。有效的時(shí)間大約為3至4周，且耐受性良好，不良反應(yīng)較少。

因此，CTIT相關(guān)的指南，如2023年版的《腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南》，都推薦阿伐曲泊帕作為治療選項(xiàng)。

佟紅艷

博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

血液科執(zhí)行主任

骨髓增生異常綜合征中心主任

淋巴瘤中心主任

浙江省血液病醫(yī)學(xué)臨床研究中心副主任

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院診斷教研室主任

浙江省衛(wèi)生領(lǐng)軍人才

浙江省高層次創(chuàng)新人才

浙江省新世紀(jì)151人才

浙江省杰出青年人才項(xiàng)目獲得者

英國Royal Free Hospital 高級訪問學(xué)者

中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會紅細(xì)胞學(xué)組委員

中國抗癌協(xié)會中西整合白血病專委會副主任委員

中國女醫(yī)師協(xié)會臨床腫瘤血液淋巴專業(yè)委員會

MDS/MPN學(xué)組組長

中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會

MDS/MPN工作組副組長

中國老年醫(yī)學(xué)會血液分會MDS工作委員會

副主任委員

浙江省醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會

MDS/MPN學(xué)組組長

浙江省抗癌協(xié)會血液淋巴專業(yè)委員會副主任委員

浙江省醫(yī)學(xué)會臨床試驗(yàn)與倫理分會副主任委員

浙江省醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會副主任委員

主持國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目5項(xiàng)，省部級重點(diǎn)項(xiàng)目、領(lǐng)雁計(jì)劃、省杰青項(xiàng)目等8項(xiàng)；以第一或通訊作者發(fā)表在J Clin Invest,Haematologica,European Journal of Cancer,J Infect等SCI期刊60余篇；以第一完成人獲省科技進(jìn)步二等獎2項(xiàng)，主參國家科技進(jìn)步二等獎1項(xiàng)、省科技進(jìn)步一、二等獎6項(xiàng)。

*此文僅用于向醫(yī)學(xué)人士提供科學(xué)信息，不代表本平臺觀點(diǎn)

編輯 | 朱慧雅