荷蘭籍探險(xiǎn)郵輪 MV Hondius（“洪迪厄斯”號(hào)）在跨大西洋航行過(guò)程中發(fā)生安第斯病毒相關(guān)聚集性感染，引發(fā)國(guó)際公共衛(wèi)生界關(guān)注。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）、歐洲疾病預(yù)防與控制中心（ECDC）、美國(guó)疾控中心（CDC）及多國(guó)公開信息，截至目前，本次事件共報(bào)告8例安第斯病毒感染相關(guān)病例，其中6例實(shí)驗(yàn)室確診、2例可能病例，累計(jì)死亡3例。

病原體已被確認(rèn)為安第斯病毒（Andes virus, ANDV），這是漢坦病毒中目前已知唯一能夠發(fā)生人際傳播的類型。國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏教授今天撰文表示：從流行病學(xué)調(diào)查角度看，這起事件的重點(diǎn)不只是“郵輪上發(fā)生了感染”，而是一名可能在南美自然疫源地暴露后感染的旅行者，進(jìn)入了遠(yuǎn)洋探險(xiǎn)郵輪這一相對(duì)封閉、人員長(zhǎng)期共同生活且跨國(guó)流動(dòng)復(fù)雜的場(chǎng)景，隨后形成了有限繼發(fā)傳播和多國(guó)接觸者追蹤。

張文宏同時(shí)提出，這并不意味著它像流感或新冠病毒一樣容易傳播。安第斯病毒的人際傳播通常需要密切、長(zhǎng)時(shí)間接觸，多見于家庭成員、親密伴侶、照護(hù)者或醫(yī)療照護(hù)人員之間。世衛(wèi)組織目前評(píng)估：本次事件對(duì)船上人員風(fēng)險(xiǎn)為中等，對(duì)全球普通人群風(fēng)險(xiǎn)為低。

“探險(xiǎn)郵輪”最合理的傳播模式假設(shè)是什么

大多數(shù)漢坦病毒主要經(jīng)嚙齒動(dòng)物傳播。人通常因吸入被感染鼠類尿液、糞便或唾液污染后形成的氣溶膠，或接觸污染物、被鼠咬傷而感染。多數(shù)漢坦病毒并不發(fā)生人際傳播。

張文宏表示，安第斯病毒是例外。它是目前已知唯一可發(fā)生人際傳播的漢坦病毒，但傳播通常需要密切、長(zhǎng)時(shí)間接觸，并不具備高效社區(qū)傳播能力。如果沒(méi)有后續(xù)的第二波非郵輪相關(guān)人員發(fā)病，目前的公眾風(fēng)險(xiǎn)仍可判斷為低或者極低。

結(jié)合目前病例時(shí)間線和接觸關(guān)系，最合理的流調(diào)假設(shè)是：

第一階段：登船前環(huán)境暴露。

病例1可能在南美旅行期間接觸受感染嚙齒動(dòng)物或其污染環(huán)境而感染。由于安第斯病毒潛伏期可達(dá)數(shù)周，登船時(shí)可能已處于潛伏期。

第二階段：船上發(fā)病與密切接觸暴露。

病例1于4月6日發(fā)病，4月11日死亡。此后，其密切接觸者病例2以及其他乘客、船醫(yī)和向?qū)ш懤m(xù)發(fā)病。發(fā)病時(shí)間與安第斯病毒潛伏期（通常7-14天）相符。

第三階段：離船后跨國(guó)發(fā)現(xiàn)病例。

部分人員在病原明確前已離船，并在返程途中或抵達(dá)本國(guó)后發(fā)病，導(dǎo)致多國(guó)公共衛(wèi)生部門啟動(dòng)追蹤和管理。

目前證據(jù)支持“登船前暴露+船上有限人際傳播”的工作假設(shè)，但最終仍需依賴完整接觸史調(diào)查、環(huán)境調(diào)查和病毒基因組測(cè)序。尤其需要判斷各病例病毒序列是否高度一致，以及是否存在共同環(huán)境暴露或多點(diǎn)獨(dú)立暴露的可能。

張文宏認(rèn)為，從流調(diào)工作看，至少有三類人需要被識(shí)別和隨訪：

一是船上與確診或可能病例有共同生活、共同用餐、同艙、照護(hù)或近距離接觸者；

二是已離船并經(jīng)不同國(guó)家轉(zhuǎn)機(jī)、返程的乘客和船員；

三是與病例同乘航班，尤其是相鄰座位、提供協(xié)助或有近距離接觸的人員。

這也是為什么國(guó)際處置看起來(lái)“規(guī)格很高”：不是因?yàn)榘驳谒共《緯?huì)像新冠那樣快速擴(kuò)散，而是因?yàn)椴±l(fā)病前后人員流動(dòng)路徑復(fù)雜，且疾病一旦進(jìn)展可非常嚴(yán)重。

安第斯病毒人際傳播核心規(guī)律有哪些

張文宏表示，安第斯病毒人際傳播核心規(guī)律可歸納為以下六點(diǎn)：

第一，首發(fā)感染通常仍來(lái)自自然疫源地暴露。

即使后續(xù)出現(xiàn)人際傳播，最初病例往往仍與南美鼠源環(huán)境暴露有關(guān)，例如農(nóng)村、森林、野外、農(nóng)舍、木屋、倉(cāng)儲(chǔ)、垃圾堆、露營(yíng)或觀鳥等活動(dòng)環(huán)境。英國(guó)衛(wèi)生安全局（UKHSA）也提出，人類主要通過(guò)接觸感染嚙齒動(dòng)物或其排泄物感染，南美阿根廷和智利是主要風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。

第二，人際傳播通常需要密切、持續(xù)接觸。

CDC明確說(shuō)明，安第斯病毒是唯一已知可人傳人的漢坦病毒，但傳播通常限于與病人有密切接觸者，包括直接身體接觸、長(zhǎng)時(shí)間處于近距離或封閉空間、接觸患者體液等。

第三，傳播可能發(fā)生在前驅(qū)期。

2002年阿根廷病例簇研究認(rèn)為，傳播很可能發(fā)生在前驅(qū)期或前驅(qū)期剛結(jié)束時(shí)；CDC也提示患者通常在有癥狀時(shí)才具有傳染性。

第四，家庭、親密關(guān)系和照護(hù)接觸風(fēng)險(xiǎn)最高。

智利資料顯示，性伴侶和近距離家庭接觸者風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；UKHSA也指出，家庭內(nèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有限人傳人曾在阿根廷和智利暴發(fā)中報(bào)告。

第五，醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染并非主要模式，但確實(shí)發(fā)生過(guò)。

1996年阿根廷暴發(fā)中有多名醫(yī)生感染，2011年智利研究也支持2例醫(yī)院內(nèi)傳播。這對(duì)“探險(xiǎn)郵輪”事件中船醫(yī)感染具有直接參照意義。

第六，證據(jù)強(qiáng)度需要分層。

人際傳播在安第斯病毒中被CDC、UKHSA、ECDC等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承認(rèn)，但從嚴(yán)格證據(jù)學(xué)角度，不同暴發(fā)的證據(jù)強(qiáng)度不同。部分傳播鏈有病毒基因組和明確接觸史支持；部分則可能受到共同鼠源暴露混雜。JID系統(tǒng)綜述特別提醒，不應(yīng)把所有聚集病例都自動(dòng)歸因于人傳人。

對(duì)我國(guó)公眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有什么提示

從目前信息看，本次事件導(dǎo)致我國(guó)發(fā)生直接輸入病例或本土傳播的風(fēng)險(xiǎn)很低。張文宏分析原因主要有三點(diǎn)：

第一，本次事件已納入世衛(wèi)組織和多國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)作框架，涉事人員正在接受分層追蹤和管理；第二，安第斯病毒主要與南美相關(guān)嚙齒動(dòng)物宿主有關(guān)，我國(guó)本土并無(wú)安第斯病毒自然疫源地基礎(chǔ)；第三，安第斯病毒雖可人際傳播，但傳播通常需要密切、長(zhǎng)時(shí)間接觸，并不具備高效社區(qū)傳播能力。

需要特別說(shuō)明的是，我國(guó)本土漢坦病毒相關(guān)疾病主要是腎綜合征出血熱，其病原生態(tài)、宿主分布、臨床表現(xiàn)和傳播場(chǎng)景，與此次安第斯病毒相關(guān)心肺綜合征事件并不相同。公眾不應(yīng)將我國(guó)本土偶發(fā)鼠傳漢坦病毒感染與此次“探險(xiǎn)郵輪”事件簡(jiǎn)單等同。

不過(guò)，這起事件對(duì)旅行醫(yī)學(xué)和臨床接診有現(xiàn)實(shí)提醒。對(duì)于近期有南美、南極、南大西洋探險(xiǎn)旅行史，或有遠(yuǎn)洋郵輪旅行、鼠類暴露、野外住宿、倉(cāng)儲(chǔ)清掃、廢棄建筑進(jìn)入等經(jīng)歷的人群，如出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、乏力、胃腸道癥狀，并迅速進(jìn)展為咳嗽、氣促、低氧或休克，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并主動(dòng)告知旅行史和暴露史。

張文宏最后提醒：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診不明原因發(fā)熱合并快速進(jìn)展性呼吸困難患者時(shí)，尤其患者有南美或探險(xiǎn)旅行背景，應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)旅行史、船舶旅行史、野外活動(dòng)史、鼠類暴露史和密切接觸史。對(duì)疑似高后果自然疫源性疾病患者，應(yīng)盡早開展隔離、報(bào)告、轉(zhuǎn)診和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)咨詢。

原標(biāo)題：《張文宏復(fù)盤“探險(xiǎn)郵輪”聚集感染并提出：多國(guó)追蹤不意味像流感或新冠般易傳播》

本文作者：解放日?qǐng)?bào) 顧泳