前段時(shí)間，張醫(yī)生和朋友們講了一期“中青年高血壓，為何不適合選擇氨氯地平”的作品，整體評(píng)價(jià)還是非常不錯(cuò)的，但有一位新疆的朋友提出了質(zhì)疑，認(rèn)為張醫(yī)生只講了不能用什么，卻沒(méi)有聊這類(lèi)高血壓病人，更適合選擇哪些降壓藥，期待張醫(yī)生早點(diǎn)講講相關(guān)的內(nèi)容。今天咱們就應(yīng)這位新疆朋友的要求，好好聊一聊這方面的問(wèn)題。

根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》的最新數(shù)據(jù)，我國(guó)高血壓患病人數(shù)已達(dá)2.45億，且呈現(xiàn)明顯年輕化趨勢(shì)。與老年高血壓不同，中青年群體有著獨(dú)特的特點(diǎn)、更長(zhǎng)的預(yù)期壽命和更高的長(zhǎng)期心血管風(fēng)險(xiǎn)，這些因素都深刻影響著他們的藥物選擇策略。

老規(guī)矩，還是要從基礎(chǔ)知識(shí)講起。中青年高血壓朋友，血管彈性往往還保持得不錯(cuò)，動(dòng)脈順應(yīng)性相對(duì)較好。問(wèn)題主要出在外周血管阻力上，他們的小動(dòng)脈處于持續(xù)收縮狀態(tài)，導(dǎo)致外周阻力顯著增加。這種血流動(dòng)力學(xué)改變，使得舒張壓升高更為明顯，常表現(xiàn)為"單純舒張期高血壓"或以舒張壓升高為主的混合型高血壓。張醫(yī)生就有一位這樣的朋友，收縮壓130mmHg出頭，舒張壓卻接近甚至超過(guò)100mmHg，脈壓差小得讓人頭疼。

為什么會(huì)出現(xiàn)這種表現(xiàn)呢？大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，中青年原發(fā)性高血壓病人普遍存在交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過(guò)度激活。這兩大系統(tǒng)就像兩臺(tái)過(guò)載運(yùn)轉(zhuǎn)的發(fā)動(dòng)機(jī)，不斷驅(qū)動(dòng)血壓升高。

交感神經(jīng)興奮時(shí)，心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、外周血管收縮，血壓自然水漲船高。很多中青年患者表現(xiàn)為靜息心率偏快、容易緊張、出汗多、睡眠差，這些都是交感神經(jīng)過(guò)度興奮的信號(hào)。而腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活，則通過(guò)血管緊張素Ⅱ強(qiáng)力收縮血管、刺激醛固酮分泌導(dǎo)致水鈉潴留，進(jìn)一步推高血壓。

更讓人感到擔(dān)心的是，中青年高血壓很少"單獨(dú)行動(dòng)"，它常與肥胖、糖代謝異常、血脂紊亂一起出現(xiàn)。胰島素抵抗也是這個(gè)年齡段高血壓的重要機(jī)制之一，這些因素一起作用，形成"代謝綜合征-高血壓"的惡性循環(huán)。臨床數(shù)據(jù)表明，約40%-60%的中青年高血壓病人合并不同程度的代謝異常。

中青年高血壓病人預(yù)期壽命更長(zhǎng)，這意味著他們面臨更長(zhǎng)時(shí)間的心血管風(fēng)險(xiǎn)。但硬幣的另一面是：及早控制血壓，獲益也更加顯著。研究顯示，中青年時(shí)期收縮壓每降低5mmHg，可顯著降低未來(lái)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。早期干預(yù)、長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，是這個(gè)年齡段患者管理的關(guān)鍵。

到這里，基礎(chǔ)知識(shí)就聊完了，下面，我們聊一下今天的核心內(nèi)容，面對(duì)中青年高血壓的特點(diǎn)，我們?cè)撊绾芜x擇降壓藥物，張醫(yī)生主要推薦3種藥物，這3種都是針對(duì)中青年高血壓的根本原因來(lái)發(fā)揮作用的，用咱老百姓的話(huà)來(lái)說(shuō)，這些藥物是從病根上發(fā)揮作用，所以，作為張醫(yī)生的一線(xiàn)推薦。

有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的朋友都知道，目前臨床常用的降壓藥主要有五大類(lèi)，分別是：普利類(lèi)、沙坦類(lèi)、地平類(lèi)、利尿劑和洛爾類(lèi)。它們各有"絕活"，也各有"軟肋"。在這5大類(lèi)降壓藥物中，針對(duì)中青年朋友，張醫(yī)生首先推薦的是普利類(lèi)和沙坦類(lèi)降壓藥，

這兩類(lèi)藥物都作用于腎素血管緊張素系統(tǒng)，只是切入點(diǎn)不同，但它們殊途同歸，都能有效擴(kuò)張血管、減少水鈉潴留。作為優(yōu)先選擇。原因有三：

1、改善胰島素敏感性。這類(lèi)藥物可增加骨骼肌血流、改善葡萄糖攝取，對(duì)糖代謝有正面影響。相比之下，某些其他降壓藥可能加重糖代謝紊亂。

2、減少尿蛋白，保護(hù)腎臟。高血壓病人早期可能出現(xiàn)微量白蛋白尿，這是腎臟受損的早期信號(hào)。而沙坦和普利類(lèi)藥物能降低腎小球內(nèi)壓力，減少蛋白漏出，延緩腎臟病進(jìn)展。

3、改善左心室肥厚。長(zhǎng)期高血壓會(huì)導(dǎo)致心臟"累壞了"，左心室壁增厚。沙坦和普利類(lèi)藥物能有效逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，保護(hù)心臟結(jié)構(gòu)和功能。

在使用這兩類(lèi)藥物的過(guò)程中，需要關(guān)注一下它們的副作用，普利類(lèi)藥物最讓病人困擾的副作用是干咳，發(fā)生率約10%-20%，與緩激肽在肺部蓄積有關(guān)。這種咳嗽往往呈刺激性、干咳無(wú)痰，夜間更明顯。不過(guò)，它通常是可逆的，停藥后會(huì)消失。如果咳嗽難以忍受，可以換成沙坦類(lèi)藥物，后者很少引起干咳。

兩類(lèi)藥物都需要注意高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腎功能不全或同時(shí)服用保鉀藥物的朋友。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。另一個(gè)必須牢記的禁忌是妊娠，計(jì)劃懷孕或育齡期女性絕對(duì)不能用。

張醫(yī)生的另外一個(gè)推薦是洛爾類(lèi)藥物，它們的名字里一般都是帶有"洛爾"兩個(gè)字，如美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾、拉貝洛爾等。這類(lèi)藥物主要作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)，減慢心率、降低心肌收縮力、減少心輸出量，從而達(dá)到降壓目的。同時(shí)，它還能抑制腎素釋放，從源頭減少腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活。

中青年高血壓朋友交感神經(jīng)興奮性強(qiáng)，靜息心率往往偏快。如果您的靜息心率超過(guò)80次/分，伴有緊張、焦慮、出汗等癥狀，這類(lèi)藥物可能是個(gè)不錯(cuò)的選擇。它能有效降低心率，改善舒張壓，同時(shí)緩解焦慮癥狀。對(duì)于合并冠心病、心力衰竭的朋友，這類(lèi)藥物更是"必選項(xiàng)"，能顯著改善預(yù)后。而對(duì)于心率偏慢或有傳導(dǎo)阻滯的朋友，則需要慎用。

再說(shuō)副作用，需關(guān)注幾個(gè)方面：這類(lèi)藥物對(duì)糖脂代謝可能有輕微不良影響，可能掩蓋低血糖癥狀，糖尿病患者使用時(shí)需格外注意監(jiān)測(cè)血糖。性功能影響是部分男性朋友擔(dān)心的問(wèn)題，發(fā)生率約5%-10%，但通常是可逆的。長(zhǎng)期使用者，如需停藥，不能突然停，要逐漸減量，否則可能引起"反跳"，血壓飆升、心率加快，甚至誘發(fā)心絞痛。哮喘的朋友一般不建議使用，因?yàn)榭赡苷T發(fā)支氣管痙攣。

關(guān)于洛爾類(lèi)藥物是否應(yīng)該作為無(wú)并發(fā)癥高血壓患者的一線(xiàn)用藥，國(guó)內(nèi)外指南存在分歧。2023年《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》明確將洛爾類(lèi)藥物從無(wú)合并癥高血壓患者的一線(xiàn)藥物中剔除。但2024年修訂版《中國(guó)高血壓防治指南》仍將其列為常用降壓藥之一。

這種差異反映了不同指南對(duì)證據(jù)解讀和臨床實(shí)際的不同權(quán)衡。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于心率快、交感興奮明顯的中青年患者，洛爾類(lèi)藥物仍有其獨(dú)特價(jià)值。從上面的描述，朋友們不難看出，洛爾類(lèi)藥物、沙坦類(lèi)藥物和普利類(lèi)藥物都作用于中青年高血壓的發(fā)病源頭，正因如此，張醫(yī)生才把這3種藥物作為首選。

當(dāng)然，任何藥物都不是"萬(wàn)靈丹"。用藥前同樣需要咨詢(xún)醫(yī)生，評(píng)估個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化方案。最好的治療從來(lái)不是用最貴的藥，而是用最適合的藥。對(duì)于中青年朋友來(lái)說(shuō)，這3種降壓藥或許正是那個(gè)"對(duì)的藥"。別讓恐懼擋住了健康，別讓誤解延誤了治療。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對(duì)您有幫助，請(qǐng)關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國(guó)內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見(jiàn)。