作為全國首個省級層面全面試點長期護理保險制度的城市，上海啟動試點的十年間，累計支出長護險基金超200億元，年均保障近40萬失能老人，發(fā)展出長護險護理服務機構近1200家。但隨著探索推進，有機構鉆監(jiān)管漏洞、違規(guī)騙保的問題也逐漸凸顯。

去年8月，上海市公安局經(jīng)偵總隊接到舉報線索稱，黃浦區(qū)某公辦民營的護理機構涉嫌勾結評估機構，組織大量非失能老人接受長護險失能等級評估，通過偽造評估結論、提供虛假服務等方式套取長護險醫(yī)保基金。警方隨即立案偵查。

經(jīng)查，自2023年9月起，該護理機構負責人朱某與某評估中心的法定代表人蘇某共同商定并開始實施一套完整的騙保方案。在朱某指使下，護理機構的業(yè)務主管徐某以“低價家政服務”為誘餌，打著“代辦長護險，包過評估”的旗號，先后吸引200余位老人委托代辦長護險申請。

隨后，徐某攜帶老人的身份證件，前往街道社區(qū)事務受理服務中心辦理長護險失能等級評估申請，并安排老人們集中入住護理機構，為后續(xù)評估做準備。期間，朱、徐二人刻意引導、授意老人，在評估時偽裝成失能、失智狀態(tài)，配合完成視頻錄制等留證工作。

正式評估時，評估中心法定代表人蘇某指使評估員，按照朱某事先提供的名單進行虛假評級，原本應評為0至1級的老人，或被評為“無法獨立行走、癱瘓在床”的3至6級失能等級。警方在收集證據(jù)時發(fā)現(xiàn)，部分被評估為重度失能老人，卻有多次乘坐飛機、火車的記錄。

評估通過后，這家護理機構會安排護工上門為老人提供家政服務，老人僅需自費6.5元左右，即可享受1小時的清潔服務，而該機構通過偽造護理記錄，違規(guī)套取醫(yī)保部門按月結算的長護險費用。

截至案發(fā)，朱某等人共累計詐騙長護險醫(yī)�；�300余萬元，這些資金均未用于失能群體的照護服務。與之勾結的評估中心，不僅賺取了更多評估費用，還不定期獲得護理機構的不定額分成。

長護險評估報告。上海市公安局供圖

警方透露，2025年以來，上海公安機關已偵破數(shù)起詐騙長護險犯罪案件，抓獲犯罪嫌疑人10余人，涉案金額400余萬元。和那些多針對商業(yè)保險，侵害保險公司權益的普通保險詐騙不同，長護險有關詐騙犯罪的社會危害性更強，不僅侵占醫(yī)�；�，更直接擠占了失能群體的保障資源。警方在辦案中發(fā)現(xiàn)，普通保險詐騙多是偽造病歷、夸大損失等單點造假；長護險詐騙往往是團伙化、鏈條化作案，隱蔽性更強。

針對此次案件暴露出的評估環(huán)節(jié)監(jiān)管漏洞，市醫(yī)保局相關負責人表示，按照現(xiàn)有操作規(guī)范，失能評估需嚴格落實雙人上門、現(xiàn)場錄像、留存佐證等要求，并輔以隨機抽查、交叉復核等監(jiān)管手段，但一個根本性的難題是，“評估是通過主觀問答、動作配合來判定失能等級，主觀方式很難達到客觀結果”。

醫(yī)保部門表示，未來將全面升級監(jiān)管體系，首先需突破單次評估方式，打通就醫(yī)記錄、活動軌跡等歷史客觀數(shù)據(jù)進行綜合判斷；其次，未來將探索建立家庭醫(yī)生評估簽約考核機制，“家庭醫(yī)生的優(yōu)勢很突出，更加了解居民的日常身體狀況，不僅保證評估結果更精準，更能主動聯(lián)系符合條件的老人，推動擴大長護險的保障范圍”。

新華社照片。

下一步，上海警方將結合群眾身邊不正之風和腐敗集中整治工作部署要求，與醫(yī)保局等行政監(jiān)管部門協(xié)同聯(lián)動，嚴厲打擊詐騙“長護險”違法犯罪，打早打小、全鏈打擊、源頭治理。

醫(yī)保部門同樣明確懲戒手段。一是協(xié)議懲戒與行政處罰并行，醫(yī)保部門將不予支付違規(guī)機構的長護險服務費用，對已支付的違規(guī)費用依法全額追回；同時按騙取長護險基金金額的2-5倍對違規(guī)機構處以罰款，情節(jié)嚴重的，直接解除其長護險定點服務協(xié)議。若涉案金額較大、造假情節(jié)惡劣，涉嫌違法犯罪的，將依法移送公安機關，按刑法中詐騙罪追究其刑事責任。二是實施行業(yè)禁入管理。對違規(guī)機構的法定代表人、主要負責人及實際控制人，采取5年內禁止從事定點長護服務機構管理活動的懲戒；對參與造假的其他相關工作人員，暫停其3個月至12個月的長護險基金支付資格，情節(jié)嚴重的，進一步限制其1年至3年從事長護險相關服務工作。三是限制定點重新申請。對因違法違規(guī)或嚴重違反協(xié)議約定被解除定點服務協(xié)議的機構，未滿3年不得重新申請長護險定點資格；即使?jié)M3年，若未完全履行違約責任、未完成整改，也不得重新申請。四是形成“一處違法、處處受限”的懲戒氛圍，將違規(guī)機構的行政處罰信息歸至公共信用信息平臺進行公示。

原標題：《上海偵破一起長護險騙保案：失能等級評估造假、家政服務替代護理服務》

欄目主編：王海燕 題圖來源：新華社

來源：作者：解放日報 周昱帆