一、案情簡(jiǎn)介

2023年5月，王女士在某三甲醫(yī)院被確診為“二尖瓣重度關(guān)閉不全”，經(jīng)醫(yī)生建議行胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，但醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)18萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷后仍需自付近9萬(wàn)元。更讓她難以接受的是，當(dāng)她向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金時(shí)，卻收到了一紙《拒賠通知書(shū)》。

保險(xiǎn)公司稱：“您所接受的手術(shù)屬于微創(chuàng)介入類心臟瓣膜手術(shù)，并未‘切開(kāi)心臟’，不符合合同約定的‘心臟瓣膜手術(shù)’定義，因此不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍?！蓖跖坎唤猓好髅髯隽诵呐K瓣膜修復(fù)，為何就不算“重大疾病”？她嘗試溝通無(wú)果，最終決定尋求法律幫助。

這并非個(gè)例。這幾年隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的心臟瓣膜疾病患者選擇創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更迅速的胸腔鏡手術(shù)或?qū)Ч芙槿胫委煛２贿^(guò)，不少投保人在申請(qǐng)理賠時(shí)才意識(shí)到——自己多年繳納保費(fèi)所購(gòu)買的重大疾病保險(xiǎn)，卻因“未進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)”而被拒絕賠付。

這當(dāng)中，是保險(xiǎn)合同條款與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展之間的深度錯(cuò)位，也是消費(fèi)者權(quán)益和格式條款解釋權(quán)之間的一場(chǎng)博弈。

作為一名曾就職基層法院?jiǎn)T額法官，審理過(guò)上百起保險(xiǎn)糾紛案件的律師，我清楚這類案件的要點(diǎn)，不單在醫(yī)學(xué)事實(shí)，更在法律邏輯與條款解釋規(guī)則的精準(zhǔn)琢磨。

而作為985高校法學(xué)專業(yè)出身、又曾長(zhǎng)期擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)的經(jīng)歷，讓我既能站在投保人立場(chǎng)共情維權(quán)之難，也能從保險(xiǎn)人角度預(yù)判其抗辯策略，從而制定出更具勝算的應(yīng)對(duì)方案。

下面我們就以這一類高頻爭(zhēng)議為核心，深入剖析“心臟瓣膜手術(shù)”在重疾險(xiǎn)中的理賠困境與破局之道。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“心臟瓣膜手術(shù)”

我們來(lái)看一份典型的重疾險(xiǎn)條款對(duì)“心臟瓣膜手術(shù)”的定義：

指為治療心臟瓣膜疾病，已經(jīng)實(shí)施了切開(kāi)心臟進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。所有未切開(kāi)心臟的心臟瓣膜介入手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

剛看的時(shí)候，那條款好像明明白白：得“剖開(kāi)心臟”，不然就不賠

首先這個(gè)定義本質(zhì)是手術(shù)方式限定型條款用特定治療手段不是按疾病嚴(yán)重程度定賠付標(biāo)準(zhǔn)這個(gè)設(shè)計(jì)源于上世紀(jì)末當(dāng)時(shí)心臟外科以傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)為主導(dǎo)大多數(shù)瓣膜手術(shù)確實(shí)要通過(guò)正中劈開(kāi)胸骨并在體外循環(huán)支持下進(jìn)行因此把“開(kāi)胸”設(shè)為理賠門(mén)檻當(dāng)時(shí)有合理性

但如今，醫(yī)學(xué)早已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。依據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2023》，全國(guó)超60%瓣膜手術(shù)由胸腔鏡或經(jīng)導(dǎo)管介入之法完成。此等新技術(shù)不僅創(chuàng)傷更輕、并發(fā)癥更少，臨床效果亦被廣泛驗(yàn)證?？上У氖牵簧俦ｋU(xiǎn)產(chǎn)品條款還停在二十年前的技術(shù)認(rèn)知層面喲。

其次，此類條款往往隱藏著免責(zé)擴(kuò)大化的風(fēng)險(xiǎn)。表面上只是描述保障范圍，實(shí)則通過(guò)排除“所有未切開(kāi)心臟”的介入手術(shù)，構(gòu)建了一個(gè)實(shí)質(zhì)性的免責(zé)條款。而《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)公司在訂立合同時(shí)必須履行提示義務(wù)和明確說(shuō)明義務(wù)，否則該條款不產(chǎn)生效力。

遺憾的是，在我代理的多起類似案件中，保險(xiǎn)公司雖然將相關(guān)文字進(jìn)行了加粗和標(biāo)黑處理，卻并未就“為何不開(kāi)胸手術(shù)就不予賠付”“微創(chuàng)手術(shù)是否代表病情較輕”等問(wèn)題，向投保人作出通俗易懂的說(shuō)明；有的保險(xiǎn)公司在電子投保流程中，甚至只設(shè)置了一鍵勾選“已閱讀并同意全部條款”的選項(xiàng)，根本無(wú)法讓普通投保人充分了解其選擇所帶來(lái)的法律后果。

這一點(diǎn)，在司法實(shí)踐當(dāng)中已慢慢形成共識(shí)。譬如，遼寧地區(qū)一起判決中，法院稱：“保險(xiǎn)公司以‘未切開(kāi)心臟’拒賠，實(shí)則是縮減小病保障范圍。”此限制關(guān)聯(lián)被保人核心權(quán)益，屬變相免責(zé)條款，應(yīng)依法盡告知之責(zé)。最后判定公司未履義務(wù)，判令其擔(dān)賠償之責(zé)。

由此可見(jiàn)，所謂“合同有約定，所以不賠”，并非是那鐵板一塊的理由。關(guān)鍵之點(diǎn)是這約定合不合法有效？有無(wú)充分告知？符不符合公平原則？

三，怎樣判定自身是否契合“心臟瓣膜手術(shù)”的理賠條件

遇到被拒賠情況時(shí)，很多患者首先會(huì)琢磨自己病情是不是真不夠嚴(yán)重，或者手術(shù)是否符合‘規(guī)范’；但實(shí)際情況往往不是那樣。要判定能否獲賠付，不能只看診斷名或手術(shù)名，要按下面幾點(diǎn)逐一檢查

1.手術(shù)記錄是否包含“切開(kāi)心包”或“進(jìn)入心腔”操作

雖然條款寫(xiě)的是“切開(kāi)心臟”，但，從醫(yī)學(xué)實(shí)踐而言，“切開(kāi)心臟”一般所指的是打開(kāi)心包、暴露心腔且開(kāi)展瓣膜操作的流程。即便運(yùn)用胸腔鏡輔助，只要開(kāi)展了心房切開(kāi)、構(gòu)建體外循環(huán)、瓣膜置換成形等步驟，便該視作契合“切開(kāi)心臟”的實(shí)質(zhì)要項(xiàng)。

舉個(gè)例子，在新疆的一個(gè)案例中，患者接受“胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)”，雖未完全劈開(kāi)胸骨，但手術(shù)記錄明確寫(xiě)著“構(gòu)建體外循環(huán)，切開(kāi)右心房，顯露二尖瓣，切除病變瓣葉，植入機(jī)械瓣”；法院認(rèn)為，該手術(shù)過(guò)程確實(shí)涉及心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)的操作，不能因入路方式不同，就否定其本質(zhì)屬性

2.是否存在“功能性等同”情形

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里，有些微創(chuàng)手術(shù)的操作復(fù)雜度、潛在風(fēng)險(xiǎn)，可不比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)低。比方經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，雖說(shuō)不用開(kāi)胸呢，得穿刺股動(dòng)脈，跨瓣膜去操作，還得把人工瓣膜釋放得超精準(zhǔn)。一旦出了差池呀，就興許引發(fā)大出血、腦卒中，甚至危及性命。要是就因治療方式不同，被排除在保障外，這顯然背離重疾險(xiǎn)設(shè)立的本意——應(yīng)對(duì)重癥帶來(lái)的重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

對(duì)此，已有裁判觀點(diǎn)提出“功能等效性審查”標(biāo)準(zhǔn)：即不應(yīng)機(jī)械拘泥于字面表述，而應(yīng)考察手術(shù)本身的侵入性、復(fù)雜性和對(duì)人體的影響程度。如果一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)在臨床上被視為同等嚴(yán)重的干預(yù)措施，則不應(yīng)因其技術(shù)先進(jìn)而剝奪患者的理賠權(quán)利。

3.條款是否存在歧義，能否適用不利解釋規(guī)則

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條明確規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！?/p>

這意味著，當(dāng)“切開(kāi)心臟”可以被理解為“打開(kāi)胸腔”還是“進(jìn)入心腔”存在分歧時(shí)，法院傾向于采納對(duì)患者有利的解釋。在我參與審理的一起保險(xiǎn)糾紛中，被告保險(xiǎn)公司堅(jiān)持認(rèn)為只有正中劈胸才算“切開(kāi)”，但原告提供了權(quán)威醫(yī)學(xué)教材證明“心包切開(kāi)即屬心臟開(kāi)放手術(shù)”。最終合議庭采納后者觀點(diǎn)，認(rèn)定符合理賠條件。

因此呢，判斷是否符合條件，不可被動(dòng)順從保險(xiǎn)公司的單方解讀，而應(yīng)主動(dòng)收集醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)照條款含義、援引司法判例，構(gòu)建完整的論證鏈條。

四、保險(xiǎn)公司常見(jiàn)的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點(diǎn)

在處理此類案件過(guò)程中，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司常用的拒賠理由主要有以下幾點(diǎn)，每一項(xiàng)都值得深入拆解：

理由一：“您做的不是開(kāi)胸手術(shù)，不符合合同定義”

這是最常見(jiàn)也最具迷惑性的說(shuō)法。表面上看，確有合同依據(jù)；但實(shí)際上，這是一種偷換概念式的抗辯。

反駁要點(diǎn)

合同未清晰界定“切開(kāi)心臟”的具體所指，此術(shù)語(yǔ)自帶專業(yè)性且透著模糊性；

醫(yī)學(xué)上，“開(kāi)胸”是入路，“切開(kāi)心臟”是操作層級(jí)，二者不可混為一談；

要是，保險(xiǎn)公司想要剔除掉，所有非傳統(tǒng)路徑的手術(shù)，就得在條款中，明明白白地列示出“僅限正中劈胸入路”這類表述，要不然，可不能隨意地去進(jìn)行擴(kuò)張性的解釋。

更關(guān)鍵的是，就像之前說(shuō)的，這類限制性條款要是沒(méi)把說(shuō)明義務(wù)履行清楚，按法律規(guī)定就沒(méi)效力。我當(dāng)保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)時(shí)，多次建議客戶優(yōu)化條款表述，別用含糊術(shù)語(yǔ)引爭(zhēng)議，可遺憾的是好多公司還在用老模板

理由二：“微創(chuàng)手術(shù)說(shuō)明病情不嚴(yán)重，不屬于重大疾病”

這是一種典型邏輯謬誤，疾病的嚴(yán)重性呢，由病理基礎(chǔ)、生理影響和預(yù)后來(lái)定，并非靠治療方式喲。

反駁要點(diǎn)

風(fēng)濕性心臟病、退行性瓣膜病變等均可導(dǎo)致心功能衰竭、猝死風(fēng)險(xiǎn)升高，無(wú)論采取何種術(shù)式，均屬危及生命的嚴(yán)重疾病；

微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步恰恰是為了降低高危患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，反而說(shuō)明病情復(fù)雜、不適合傳統(tǒng)開(kāi)胸；

將治療進(jìn)步歸結(jié)為“病不重”，等于否定了醫(yī)學(xué)發(fā)展的價(jià)值。

在一起山西判例中，法院明確指出：“不能因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)進(jìn)步使得某些原本高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)變得微創(chuàng)化，就否定其作為重大疾病的地位?！?/p>

理由三：“您投保時(shí)未如實(shí)告知既往病史”

部分案件中保險(xiǎn)公司會(huì)拿多年前一次體檢的異常情況比如ST-T改變作為拒絕賠付的反駁要點(diǎn)

如該異常未被臨床確診為器質(zhì)性心臟病，不屬于應(yīng)告知的重大事項(xiàng)；

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第六條，保險(xiǎn)公司負(fù)有詢問(wèn)義務(wù)，且須證明該事項(xiàng)足以影響承保決定；

要是病歷自身有差錯(cuò)，比如說(shuō)用模板時(shí)出現(xiàn)時(shí)間不對(duì)的情形，就得立馬讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)修改，并且提交書(shū)面說(shuō)明

在我代理的一起案件中，醫(yī)院承認(rèn)因電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)填充導(dǎo)致“2019年心電圖異?！庇涗浭?shí)，并出具正式修正函。最終法院采信該證據(jù)，認(rèn)定不存在故意隱瞞。

理由四：“條款已加粗加黑，視為已盡提示義務(wù)”

這是保險(xiǎn)公司慣用的“程序正義”擋箭牌

反駁要點(diǎn)

加粗加黑，僅達(dá)“提示義務(wù)”，并不等同完成“明確說(shuō)明義務(wù)；

針對(duì)高度專業(yè)化且容易讓人誤解的條款，還得結(jié)合口頭講解、視頻確認(rèn)或者問(wèn)答測(cè)試這類方式

特別是,在互聯(lián)網(wǎng)投保的場(chǎng)景里，用戶常常,在幾秒之內(nèi),就完成勾選，很難真正去理解條款的意思。

遼寧省某中級(jí)人民法院曾于判決中指出，格式條款的說(shuō)明義務(wù)，不可走過(guò)場(chǎng)，尤其涉及重大權(quán)益處分時(shí)，保險(xiǎn)公司要讓普通消費(fèi)者清楚知曉條款的真實(shí)含義及法律后果”

結(jié)語(yǔ)

心臟瓣膜手術(shù)”理賠引發(fā)爭(zhēng)議，不僅涉及合同糾紛，更暴露出保險(xiǎn)行業(yè)在迅猛擴(kuò)張過(guò)程中所面臨的深層難題：產(chǎn)品設(shè)計(jì)是否能夠及時(shí)跟上醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步？條款表述是否能夠在保持專業(yè)性的同時(shí)做到清晰易懂？理賠機(jī)制又是否真正符合保障初衷？

重疾險(xiǎn)的誕生呢，原本是為緩解“因病致貧”的社會(huì)難題。可要是有位患者呀，歷經(jīng)生死考驗(yàn)、終戰(zhàn)勝疾病，卻遭保險(xiǎn)公司以“你沒(méi)按老辦法治病”為由拒賠，這保障的意義究竟何在？

作為曾經(jīng)坐在審判席上的法官，我深知司法不能代替監(jiān)管去修改條款，但它可以在個(gè)案中守護(hù)公平。作為現(xiàn)在奔走在維權(quán)一線的律師，我也堅(jiān)信，每一個(gè)理性維權(quán)的背后，都是對(duì)制度完善的推動(dòng)。

在這里，我想給正在遭遇拒賠的朋友幾點(diǎn)建議：

不要輕易放棄。保險(xiǎn)公司拒賠不代表終局結(jié)論，復(fù)議、投訴、訴訟都是合法途徑；一定得妥善保管病歷和手術(shù)記錄，這是很重要的證據(jù)，一定要保證資料完整留存好。尋求專業(yè)支持。保險(xiǎn)法兼具民商法，還有金融監(jiān)管特性，普通咨詢不易觸及關(guān)鍵；

推進(jìn)條款透明化，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司清晰地解讀爭(zhēng)議術(shù)語(yǔ)，建立第三方評(píng)估機(jī)制架構(gòu)。

最后，要記清：你買的并非冷冰冰的契約，而是對(duì)未來(lái)難測(cè)的安心允諾；若此允諾遭破壞，法律永遠(yuǎn)是你最堅(jiān)實(shí)的靠山。

我是何帆律師，畢業(yè)于985高校法學(xué)專業(yè)，曾擔(dān)任過(guò)法院的員額法官，主審過(guò)一百多起保險(xiǎn)糾紛案件，還為多家保險(xiǎn)公司提供過(guò)法律顧問(wèn)服務(wù)。正是這“雙向視角”的經(jīng)歷，讓我能更精準(zhǔn)抓住爭(zhēng)議焦點(diǎn)。要是你遇類似理賠困局，歡迎聯(lián)系我，咱們一道用專業(yè)守應(yīng)得保障。