案件背景：房間隔缺損手術(shù)后的拒賠爭(zhēng)議

2019年，上海市市民靳先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險(xiǎn)。2024年，靳先生因活動(dòng)后胸悶、心悸就醫(yī)，經(jīng)心臟彩超檢查，被診斷為“中央型房間隔缺損（繼發(fā)孔型）”，并接受了介入封堵術(shù)治療。

出院后，靳先生向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)讓他難以接受：拒賠。保險(xiǎn)公司辯稱，投保人所患疾病屬于保險(xiǎn)合同免責(zé)條款中“先天性畸形”范疇，并援引《國(guó)際疾病分類》證明房間隔缺損屬于先天性心臟病。同時(shí)，其主張投保時(shí)已通過(guò)書(shū)面簽名、人臉識(shí)別、回訪記錄等流程盡到提示說(shuō)明義務(wù)，強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)合同合法有效，免責(zé)條款應(yīng)具有法律效力。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：先天性畸形免責(zé)條款是否發(fā)生法律效力？

本案的核心爭(zhēng)議在于：保險(xiǎn)合同中的“先天性畸形免責(zé)條款”是否對(duì)靳先生產(chǎn)生法律約束力？保險(xiǎn)公司以“房間隔缺損屬于先天性疾病”為由拒賠，是否符合法律規(guī)定？

保險(xiǎn)公司的立場(chǎng)：保險(xiǎn)公司主張，房間隔缺損在《國(guó)際疾病分類》中屬于先天性畸形范疇，明確符合合同約定的免責(zé)范圍，因此拒賠符合合同約定。

君審律所的代理觀點(diǎn)：君審律師團(tuán)隊(duì)接受委托后，對(duì)“先天性疾病免責(zé)條款”的法律性質(zhì)進(jìn)行了深入分析，形成了以下抗辯思路：

第一，免責(zé)條款未盡明確說(shuō)明義務(wù)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

法院認(rèn)定，投保人疾病雖屬《國(guó)際疾病分類》中的先天性畸形，但保險(xiǎn)合同中僅概括性引用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，未對(duì)“先天性畸形”具體范圍及法律后果進(jìn)行通俗解釋。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，保險(xiǎn)公司未通過(guò)逐條說(shuō)明、針對(duì)性提示等方式履行明確說(shuō)明義務(wù)，免責(zé)條款對(duì)投保人不產(chǎn)生效力。

第二，格式條款的公平性審查。法院指出，免責(zé)條款作為格式條款，需以普通人能夠理解的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解釋。保險(xiǎn)公司提供的簽名文件、回訪記錄等僅能證明程序合規(guī)，無(wú)法證實(shí)投保人已充分知悉免責(zé)條款的具體內(nèi)容及醫(yī)學(xué)含義。保險(xiǎn)人作為格式條款的提供方，應(yīng)當(dāng)以明確的方式提示投保人注意免責(zé)條款，并以常人能夠理解的方式解釋其內(nèi)容與法律后果。僅憑投保人在投保單上簽名，不足以證明保險(xiǎn)人已履行了明確的說(shuō)明義務(wù)。

第三，治療方式符合重疾保障目的。靳先生所患的房間隔缺損疾病雖為先天性結(jié)構(gòu)異常，但其接受的介入封堵術(shù)是一種重大手術(shù)，治療目的為恢復(fù)心功能，改善生活質(zhì)量。根據(jù)相關(guān)司法實(shí)踐，對(duì)于三尖瓣成形術(shù)等治療行為，法院認(rèn)為這是一種治療行為，不區(qū)分先天或后天因素，屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病范圍，應(yīng)予賠付。當(dāng)先天性疾病在保障期內(nèi)首次出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀并需接受重大手術(shù)治療時(shí)，其屬性不應(yīng)成為免責(zé)的絕對(duì)理由。

第四，投保人的合理期待。靳先生投保時(shí)對(duì)所患先天性心臟病完全不知情，且當(dāng)時(shí)并無(wú)任何癥狀。該疾病在保障期內(nèi)因出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀才首次被發(fā)現(xiàn)，這才首次構(gòu)成了一個(gè)需要保障的“重大疾病”。一個(gè)合理的投保人對(duì)于重疾險(xiǎn)的期待是：當(dāng)自己在保險(xiǎn)期間內(nèi)，因健康問(wèn)題發(fā)展到需要接受重大手術(shù)以挽救功能或生命時(shí)，能夠獲得賠付。保險(xiǎn)公司通過(guò)追溯其先天根源而拒賠，嚴(yán)重違背了這一合理期待。

法院審理與判決

上海市某人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見(jiàn)。法院認(rèn)為：

首先，保險(xiǎn)合同中的“先天性畸形免責(zé)條款”屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時(shí)就“先天性畸形”的概念、內(nèi)容及法律后果向投保人履行了常人能夠理解的明確說(shuō)明義務(wù)，因此該免責(zé)條款對(duì)投保人不發(fā)生法律效力。

其次，保險(xiǎn)公司提供的簽名文件、回訪記錄等僅能證明程序合規(guī)，無(wú)法證實(shí)投保人已充分知悉免責(zé)條款的具體內(nèi)容及醫(yī)學(xué)含義。

最終，法院判決保險(xiǎn)公司向靳先生支付重大疾病保險(xiǎn)金13萬(wàn)元。