醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，但個(gè)別養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室卻緊盯服務(wù)對(duì)象高齡、失能的實(shí)際狀況，將為老人提供醫(yī)藥服務(wù)的惠民舉措變?yōu)榉欠怖ぞ?。近日，上海市醫(yī)保部門發(fā)布一起養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室騙保典型案例：楊浦區(qū)某養(yǎng)老服務(wù)有限公司旗下養(yǎng)老院分公司醫(yī)務(wù)室因虛構(gòu)耳穴壓丸、穴位埋針等治療項(xiàng)目，涉及醫(yī)?；?2萬余元，被責(zé)令退回全部違規(guī)資金、罰款44萬余元，暫停中醫(yī)科醫(yī)保結(jié)算資格7個(gè)月，涉案醫(yī)師和助理醫(yī)師被暫停醫(yī)保支付資格并記分，案件線索已移送公安部門。

2025年9月，屬地醫(yī)保部門在數(shù)據(jù)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)務(wù)室中醫(yī)治療項(xiàng)目結(jié)算頻次遠(yuǎn)高于同類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平均水平，且不同老人疾病診斷不同但開具的治療項(xiàng)目卻高度一致，中醫(yī)治療工作量明顯超出該醫(yī)務(wù)室配備的中醫(yī)醫(yī)師和助理醫(yī)師的合理承載范圍。針對(duì)上述疑點(diǎn)，醫(yī)保部門立即開展專項(xiàng)核查，通過全面審核醫(yī)學(xué)文書、逐項(xiàng)盤點(diǎn)中醫(yī)診療耗材、問詢相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、調(diào)取監(jiān)控視頻、走訪百余名在院老人等方式，進(jìn)行多方取證、交叉印證、全鏈條溯源核查，最終查實(shí)2024年3月1日至2025年2月28日期間，該醫(yī)務(wù)室通過偽造醫(yī)學(xué)文書等手段實(shí)施欺詐騙保。

屬地醫(yī)保部門根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條及《上海市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》第十三條、第十四條的規(guī)定，作出以下行政處理處罰：責(zé)令機(jī)構(gòu)退回違規(guī)醫(yī)?；?2萬余元，并處罰款44萬余元，暫停中醫(yī)科7個(gè)月醫(yī)保結(jié)算資格；對(duì)涉案醫(yī)師王某記10分、暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月，對(duì)助理醫(yī)師鄭某記9分、暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月。同時(shí)，將案件抄送衛(wèi)健、民政部門，并將案件線索移送公安部門。

在大數(shù)據(jù)監(jiān)管時(shí)代，醫(yī)保部門綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)監(jiān)測、現(xiàn)場核查、交叉取證等手段，快速鎖定線索、從嚴(yán)查處到位，違法行為將“無處遁形”。市醫(yī)保部門表示，將持續(xù)完善醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化平臺(tái)，提升醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管精準(zhǔn)性。歡迎社會(huì)各界監(jiān)督舉報(bào)，如發(fā)現(xiàn)欺詐騙保線索，請(qǐng)撥打本市醫(yī)保舉報(bào)熱線（021-62723106），醫(yī)保部門將視情況給予最高20萬元的獎(jiǎng)勵(lì)。

原標(biāo)題：《虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙保12萬余元！上海一養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室被罰44萬元》

欄目編輯：顧瑩穎 題圖來源：東方IC

來源：作者：新民晚報(bào) 陳佳琳