作者：浙大一院總部麻醉科 吳祎潔

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后肺不張致低氧血癥的臨床處理

關(guān)鍵詞：腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)；術(shù)后低氧血癥；肺不張；肺部聽診；體位引流

術(shù)前無癥狀的肺部通氣相關(guān)隱患易在圍手術(shù)期被忽視，腹腔鏡下腹部手術(shù)因氣腹致腹內(nèi)壓升高、術(shù)中體位限制及術(shù)后呼吸運(yùn)動減弱等因素，是術(shù)后肺不張、低氧血癥的高發(fā)誘因。前列腺癌根治術(shù)作為泌尿外科常見腹腔鏡手術(shù)，老年患者因肺順應(yīng)性下降，術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。本文報(bào)道1例70歲前列腺癌患者行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后拔管后出現(xiàn)低氧血癥，經(jīng)體位調(diào)整、翻身拍背等對癥處理后快速緩解的臨床病例，為該類術(shù)后急性低氧血癥的即時(shí)處理提供臨床參考。

01

病例資料

患者，男性，70 歲，164cm, 88kg。因 “確診前列腺惡性腫瘤1年余，下肢水腫5月余” 入院，擬行腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)?；颊呒韧鶡o慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等肺部基礎(chǔ)疾病，無長期吸煙史，術(shù)前肺功能檢查未見明顯異常，心電圖、心臟超聲無手術(shù)禁忌，ASA分級Ⅱ級。術(shù)前評估氣道Mallampati 評分2級，張口度4cm，無呼吸困難、咳嗽咳痰等呼吸道癥狀。

患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電、無創(chuàng)血壓、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO?），吸空氣下SpO? 93%。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨，經(jīng)口明視氣管插管7.5# 加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，插管過程順利，術(shù)中行機(jī)械通氣，潮氣量6~8ml/kg，呼吸頻率12次/分，呼氣末二氧化碳分壓維持在33-42mmHg。術(shù)中建立氣腹，腹內(nèi)壓維持 12~15mmHg，手術(shù)取頭低腳高位，手術(shù)時(shí)長120min，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，50%氧濃度下SpO? 93-96%。術(shù)中出血量約100ml，補(bǔ)液量1500ml。

手術(shù)結(jié)束后，患者自主呼吸恢復(fù)，潮氣量、呼吸頻率恢復(fù)至正常范圍，肌松殘余作用經(jīng)舒更葡糖鈉拮抗后，拔除氣管導(dǎo)管，即刻送麻醉恢復(fù)室觀察。14:06患者入恢復(fù)室后監(jiān)測示SpO?90%，予3L/min鼻導(dǎo)管吸氧，SpO?維持在90%~92%，心率、血壓無明顯波動，患者無明顯胸悶、氣促、煩躁等主觀癥狀。6分鐘后，患者飽和度無改善，且有下降趨勢，改文丘里面罩50% 氧濃度吸氧，SpO?維持在89%~91%，床旁護(hù)士宣教患者深呼吸并有效咳嗽。15:04動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果見圖1。15:15患者文丘里50%氧濃度吸氧下SpO?維持在 96%~96%。麻醉醫(yī)生床旁肺部聽診，左下肺可聞及吸氣相干啰音，雙肺其余肺野呼吸音清，未聞及濕啰音、哮鳴音，床旁超聲可見支氣管充氣征（圖2）。結(jié)合病史及體征，考慮左下肺肺不張致低氧血癥。

圖1

圖2

立即予患者翻身取右側(cè)臥位，同時(shí)行背部叩擊物理引流，操作過程輕柔，重點(diǎn)叩擊左下肺對應(yīng)背部區(qū)域。干預(yù)后數(shù)分鐘內(nèi)，患者SpO?快速上升，維持在 99%~100%，繼續(xù)予文丘里面罩50%氧濃度吸氧轉(zhuǎn)回普通病房。

術(shù)后第2天，患者生命體征平穩(wěn)，無咳嗽、胸悶等癥狀，將吸氧方式改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，SpO?維持在95%~100%，肺部聽診雙肺呼吸音清，未聞及異常啰音。術(shù)后未再出現(xiàn)低氧血癥及肺部相關(guān)并發(fā)癥，予常規(guī)補(bǔ)液、抗感染、對癥支持治療，患者飲食、活動逐步恢復(fù)。術(shù)后第5天，患者病情平穩(wěn)，無不適，順利康復(fù)出院。

02

本病例為老年前列腺癌患者行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后拔管后急性低氧血癥，經(jīng)快速體格檢查明確左下肺肺不張為誘因，予翻身拍背后癥狀即刻緩解，臨床處理效果顯著。分析該病例低氧血癥的發(fā)生原因，主要與腹腔鏡手術(shù)的術(shù)式特點(diǎn)及老年患者的生理特點(diǎn)相關(guān)：術(shù)中頭低腳高位聯(lián)合氣腹致腹內(nèi)壓升高，壓迫胸腔致肺順應(yīng)性下降，左下肺處于體位低位，肺泡通氣量減少，易出現(xiàn)肺泡萎陷[1]；老年患者肺彈性回縮力減弱，術(shù)后拔管后自主呼吸初期呼吸運(yùn)動幅度不足，痰液或氣道分泌物引流不暢，進(jìn)一步誘發(fā)局部肺不張[2]；本例患者肥胖（BMI>30），膈肌被上推、FRC 明顯下降，更易發(fā)生依賴部肺不張和低氧血癥[3]；肺不張的發(fā)生與全麻期間的通氣策略密切相關(guān),如肺復(fù)張操作和適當(dāng)?shù)腜EEP（呼氣末正壓），可以顯著降低全麻期間的肺不張發(fā)生率[4]；術(shù)中肌松藥物的殘余作用雖經(jīng)拮抗，但短時(shí)間內(nèi)呼吸肌力量未完全恢復(fù)，也增加了肺不張的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。

本病例的臨床處理要點(diǎn)在于快速識別與即時(shí)干預(yù)：術(shù)后拔管后低氧血癥發(fā)生時(shí)，首先通過肺部聽診快速定位病變部位，排除氣胸、支氣管痙攣、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，結(jié)合腹腔鏡手術(shù)史及體征明確肺不張?jiān)\斷，避免過度檢查延誤處理。翻身拍背作為物理引流的基礎(chǔ)手段，能通過體位改變使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，同時(shí)促進(jìn)氣道分泌物松動排出，快速恢復(fù)肺部通氣，該方法操作簡便、無創(chuàng)，適用于術(shù)后急性肺不張的即時(shí)處理，相較于藥物治療更具時(shí)效性。

結(jié)合本病例，為減少腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后肺不張及低氧血癥的發(fā)生，臨床可注重以下幾點(diǎn)：第一，術(shù)前對老年患者進(jìn)行充分的呼吸功能評估，抬高床頭30°-45°，避免平臥；必要時(shí)健側(cè)臥位，以改善通氣/灌注比[6]；第二，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，提升呼吸肌力量；第三，術(shù)中優(yōu)化機(jī)械通氣參數(shù)，根據(jù)氣腹及體位調(diào)整潮氣量、呼吸頻率，必要時(shí)行肺復(fù)張手法，減少肺泡萎陷；第四，先用鼻導(dǎo)管/面罩；若仍低氧，可上高流量鼻導(dǎo)管，高流量鼻導(dǎo)管在改善急性低氧性呼吸衰竭患者的氧合方面具有顯著效果[7]；第五，術(shù)后拔管后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，尤其是SpO?的動態(tài)觀察，床旁肺部聽診和肺超聲[8]作為常規(guī)檢查手段，能快速識別肺部異常，為早期處理提供依據(jù)。

本病例提示，腹腔鏡下腹部手術(shù)術(shù)后拔管后急性低氧血癥可由局部肺不張所致，對于無肺部基礎(chǔ)疾病的患者，經(jīng)快速體格檢查明確診斷后，予翻身拍背等無創(chuàng)物理干預(yù)可快速緩解癥狀，避免病情進(jìn)展。該處理方式簡便、安全、有效，可作為臨床此類術(shù)后急性低氧血癥的一線處理措施，但需注意與其他嚴(yán)重肺部并發(fā)癥相鑒別，若物理干預(yù)后癥狀無緩解，需及時(shí)完善胸部影像學(xué)檢查，進(jìn)一步明確病因并對癥處理。

利益沖突聲明：本文作者均聲明無任何與本研究相關(guān)的利益沖突。

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