中經(jīng)記者 樊紅敏 北京報道

近日，北京市醫(yī)療保障局等十部門再次聯(lián)合推出《北京市支持創(chuàng)新醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展若干措施（2026年）》（以下簡稱“若干措施2026版”），進(jìn)一步加速北京市醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新，滾動實施產(chǎn)業(yè)鏈高質(zhì)量發(fā)展行動，持續(xù)構(gòu)建“研發(fā)—審批—生產(chǎn)—應(yīng)用”全鏈條支持體系，為創(chuàng)新藥械企業(yè)提供精準(zhǔn)、穩(wěn)定、可預(yù)期的政策環(huán)境，全面激發(fā)新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展動能。

《中國經(jīng)營報》記者注意到，這已是北京市連續(xù)第3年出臺支持創(chuàng)新醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展政策措施，并且每年的若干措施均包含商業(yè)保險相關(guān)內(nèi)容，支持商保與創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展的政策舉措不斷深化。

“總體來看，從2024版到2026版，政策在數(shù)據(jù)共享、精準(zhǔn)定價和產(chǎn)品創(chuàng)新等方面不斷深化，展現(xiàn)出北京市推動商業(yè)保險與醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)深度融合的決心。”北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后、教授朱俊生也向記者表示。

支持舉措逐年升級

若干措施2026版共計32條，涵蓋藥械研發(fā)、臨床試驗、審評審批、生產(chǎn)流通和臨床應(yīng)用等全鏈條環(huán)節(jié)。

其中，若干措施2026版第十七條提到，支持創(chuàng)新藥械納入商業(yè)保險保障范圍；第二十一條提到，發(fā)揮商業(yè)健康保險支持作用。加快北京市醫(yī)藥健康可信數(shù)據(jù)空間建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和商保的數(shù)據(jù)共享應(yīng)用。探索開發(fā)面向疾病預(yù)測與干預(yù)的特定疾病險或特定藥品險。推動北京普惠健康保等商業(yè)健康保險將更多創(chuàng)新藥械、罕見病用藥、創(chuàng)新技術(shù)納入保障范圍。推進(jìn)商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算，優(yōu)化快速理賠服務(wù)。

對比來看，若干舉措2025版提到，支持商業(yè)保險公司使用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，深化商業(yè)保險與創(chuàng)新醫(yī)藥企業(yè)協(xié)作，開發(fā)特定疾病險、特定藥品險等更多商業(yè)保險產(chǎn)品，優(yōu)化理賠和權(quán)益服務(wù)。鼓勵商業(yè)保險將創(chuàng)新藥目錄納入保障責(zé)任范圍。持續(xù)做好北京普惠健康保支持創(chuàng)新藥。推進(jìn)商業(yè)保險和基本醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算。支持探索使用醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

若干舉措2024版也主要圍繞鼓勵商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)合作進(jìn)行數(shù)據(jù)共享、創(chuàng)新保險產(chǎn)品開發(fā)、結(jié)算模式優(yōu)化等內(nèi)容。

以推動醫(yī)療數(shù)據(jù)共享為例，若干舉措2024版提到，“探索醫(yī)療健康數(shù)據(jù)與商業(yè)健康保險的信息共享機制”；2025版提到，“支持商業(yè)保險公司使用醫(yī)保大數(shù)據(jù)”；2026版又進(jìn)一步提出，“加快北京市醫(yī)藥健康可信數(shù)據(jù)空間建設(shè)”。

“政策從‘探索共享機制’，到‘支持使用醫(yī)保數(shù)據(jù)’，再到‘建設(shè)可信數(shù)據(jù)空間’，清晰地反映了數(shù)據(jù)已成為核心驅(qū)動力。這顯示政府的思路已從解決‘能不能共享’升級為打造一個安全、高效的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)平臺，以促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、商保三方數(shù)據(jù)深度融合，共同服務(wù)產(chǎn)業(yè)?！睂ν饨?jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格向記者表示。

眾惠財產(chǎn)相互保險社（以下簡稱“眾惠相互保險”）相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受記者采訪時表示：“數(shù)據(jù)壁壘是長期制約商業(yè)健康險精細(xì)化發(fā)展的核心瓶頸，也是政策持續(xù)發(fā)力突破的關(guān)鍵方向。政策逐步有序釋放了醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用空間，推動行業(yè)從經(jīng)驗定價轉(zhuǎn)向精準(zhǔn)定價、智能風(fēng)控，本質(zhì)是構(gòu)建支撐健康險高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施，為產(chǎn)品創(chuàng)新與服務(wù)升級奠定基礎(chǔ)?！?/p>

“總體來看，三年政策持續(xù)強化商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中的作用，商業(yè)保險定位由最初的醫(yī)保補充配套，逐步升級為體系核心支柱之一，政策導(dǎo)向從單點賦能向醫(yī)、藥、保多方生態(tài)共建轉(zhuǎn)變，商保的協(xié)同深度與戰(zhàn)略地位實現(xiàn)階梯式提升?！痹撠?fù)責(zé)人說。

透視三大展業(yè)方向

值得一提的是，今年2月12日，北京市多部門還曾聯(lián)合印發(fā)《北京市支持商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，從創(chuàng)新產(chǎn)品供給、提升服務(wù)能力、優(yōu)化結(jié)算模式等6大領(lǐng)域推出18條具體舉措。

再往前看，今年3月中旬正式發(fā)布的《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十五個五年規(guī)劃綱要》明確提出，要健全多層次醫(yī)療保障體系，并強調(diào)充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的補充保障功能；今年的《政府工作報告》首次明確提出“加快發(fā)展商業(yè)健康保險”。2025年6月，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委出臺《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，提出增設(shè)商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄。

前述眾惠相互保險負(fù)責(zé)人表示，可以看到三個政策重點鼓勵的方向：一是帶病體保險的黃金窗口。多項政策明確鼓勵將老年人、患病人群、慢病人群納入保障范圍，同時支持開發(fā)心腦血管疾病險、罕見病險、創(chuàng)新藥險等特定產(chǎn)品。我國慢病管理市場空間廣闊，疊加數(shù)據(jù)賦能帶來的精準(zhǔn)定價能力，帶病體保險正從“不敢?！弊呦颉翱梢员！?。二是創(chuàng)新藥械支付的新賽道。商保創(chuàng)新藥目錄落地，商保創(chuàng)新藥可不受“一品兩規(guī)”限制、不計入DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)，掃清了高值創(chuàng)新藥進(jìn)入商保的臨床使用障礙。三是服務(wù)模式升級。政策鼓勵商保公司與醫(yī)療機構(gòu)、體檢機構(gòu)、康復(fù)護(hù)理機構(gòu)深化合作，提供健康體檢、疾病預(yù)防、慢病管理等綜合服務(wù)，推動商保從“事后賠付”向“全周期健康管理”轉(zhuǎn)型。

從規(guī)模驅(qū)動走向質(zhì)量驅(qū)動

從市場層面來看，最新數(shù)據(jù)顯示，我國商業(yè)健康險的發(fā)展速度明顯提升，2025年健康險原保費收入接近萬億元規(guī)模，達(dá)到9973億元，占行業(yè)總保費的16%，近十年年均復(fù)合增長率超過20%。

不過，自2020年以來，商業(yè)健康險的保費收入和賠付支出增速均有所放緩。根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會數(shù)據(jù)，2023年，我國商業(yè)健康險保費收入為9035億元，賠付金額約為0.38萬億元，占居民醫(yī)療費用的7%左右。2024年我國商業(yè)健康險保費收入達(dá)9773億元，同比增長8.1%。

2020年1月，原銀保監(jiān)會聯(lián)合多部門發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》提出“力爭到2025年，商業(yè)健康保險市場規(guī)模超過2萬億元”。

“當(dāng)前商業(yè)健康險普遍仍沉浸于金融產(chǎn)品定位，服務(wù)標(biāo)簽、內(nèi)容、有效性、經(jīng)濟(jì)性等方面仍存在較多問題，沒有很好地把握人口老齡化、深化醫(yī)改、新職業(yè)新業(yè)態(tài)等宏觀趨勢。唯有將惠民保、中端醫(yī)療險、社商融合、醫(yī)療互助等提升到戰(zhàn)略級別的業(yè)務(wù)拓展地位，才可能解商保行業(yè)目前的內(nèi)卷式競爭、低效內(nèi)耗?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向記者表示。

不過，多位業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，商業(yè)健康險市場發(fā)展?jié)摿薮?，在政策?qū)動之下，商業(yè)健康險正從規(guī)模驅(qū)動邁向質(zhì)量驅(qū)動的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折期。

“雖然商業(yè)健康保險當(dāng)前的增速有所放緩，但隨著政策的支持、創(chuàng)新藥物的推廣以及支付體系的優(yōu)化，商業(yè)健康險未來具有巨大的潛力。通過與醫(yī)保的深度融合、強化支付體系的創(chuàng)新，商業(yè)健康保險能夠在優(yōu)化醫(yī)療保障體系、提升創(chuàng)新藥可及性、減輕患者負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮更加重要的作用?！敝炜∩硎?。

“商業(yè)健康險增長引擎正從重疾險轉(zhuǎn)向醫(yī)療險，且財險公司成為新增長主力；隨著政策支持達(dá)到空前高度，行業(yè)已處于從規(guī)模擴(kuò)張向高質(zhì)量、精細(xì)化發(fā)展的關(guān)鍵轉(zhuǎn)型期?！饼埜褚蔡岬?。

“當(dāng)前行業(yè)正處于從規(guī)模驅(qū)動轉(zhuǎn)向質(zhì)量驅(qū)動的關(guān)鍵拐點，隨著數(shù)據(jù)壁壘逐步打通、商保創(chuàng)新藥目錄持續(xù)擴(kuò)容、一站式結(jié)算加快落地，商業(yè)健康險有望在支付端和服務(wù)端實現(xiàn)雙重突破，真正成為多層次醫(yī)療保障體系的重要支柱?！鄙鲜霰娀菹嗷ケｋU負(fù)責(zé)人亦表示。

（編輯:李暉 審核:何莎莎 校對:陳麗)