“國(guó)內(nèi)醫(yī)險(xiǎn)融合已站上下一個(gè)10年的全新起點(diǎn)?！?/p>

3月，在“大灣區(qū)國(guó)際醫(yī)療服務(wù)與跨境商保支付融合研討會(huì)”上，中科樂(lè)約健康科技（深圳）有限公司（下文簡(jiǎn)稱樂(lè)約健康）創(chuàng)始人兼CEO付新華的一句話，點(diǎn)出了醫(yī)險(xiǎn)融合所處的發(fā)展階段。

過(guò)去10年里，樂(lè)約健康深度參與了醫(yī)險(xiǎn)融合從概念探索到基礎(chǔ)設(shè)施落地的過(guò)程。按公司提供的信息，其曾與鄭州市中心醫(yī)院落地全國(guó)首個(gè)三甲醫(yī)院商保直賠平臺(tái)，與遼寧省衛(wèi)健委合作建設(shè)全國(guó)首個(gè)區(qū)域性全省商保一站式結(jié)算平臺(tái)，并在超200家三甲醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了商保一站式結(jié)算合作落地；與此同時(shí)，公司還是國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)信息中心《基于電子健康卡的區(qū)域醫(yī)療一站式結(jié)算服務(wù)應(yīng)用指南》的主要參編單位之一。

借由“大灣區(qū)國(guó)際醫(yī)療服務(wù)與跨境商保支付融合研討會(huì)”舉辦之際，動(dòng)脈網(wǎng)與付新華展開近兩小時(shí)深度對(duì)話。這場(chǎng)對(duì)話的意義，不止在于回看一家企業(yè)如何跑過(guò)10年，更在于借其所見所做，重新理解一個(gè)行業(yè)為什么從支付切入，又為何必須走向更深的協(xié)同。過(guò)去10年，醫(yī)險(xiǎn)融合為什么先從結(jié)算破題；下一個(gè)10年，它又將把價(jià)值延伸到哪里？

01

十年磨一劍：從認(rèn)知破冰到基建落地，商保一站式結(jié)算筑牢醫(yī)險(xiǎn)融合根基

醫(yī)險(xiǎn)融合的興起，從來(lái)不是單一產(chǎn)業(yè)的自發(fā)選擇，而是多重時(shí)代需求疊加下的結(jié)果。

對(duì)普通民眾而言，健康需求早已從“生病治病”升級(jí)為全生命周期的健康管理，不僅對(duì)基本醫(yī)保的保障期待持續(xù)提升，也希望商業(yè)健康險(xiǎn)能夠填補(bǔ)高端醫(yī)療、特藥保障等領(lǐng)域的空白；對(duì)國(guó)家而言，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進(jìn)，一邊要滿足人民群眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療健康需求，一邊要保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，“醫(yī)保+商?！钡亩鄬哟吾t(yī)療保障體系建設(shè)隨之提速；對(duì)公立醫(yī)院而言，醫(yī)保控費(fèi)壓力日益增大，傳統(tǒng)運(yùn)營(yíng)模式面臨調(diào)整，高質(zhì)量轉(zhuǎn)型、精細(xì)化發(fā)展成為現(xiàn)實(shí)命題，拓展多元支付渠道與服務(wù)模式已不只是加分項(xiàng)；對(duì)保險(xiǎn)公司而言，健康險(xiǎn)市場(chǎng)增速放緩、用戶體驗(yàn)欠佳、產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，帶病體保障不足、創(chuàng)新藥支付覆蓋不足等問(wèn)題也在倒逼行業(yè)從“賣產(chǎn)品”走向“管健康”。

在多方需求交匯之下，醫(yī)險(xiǎn)融合逐漸成為行業(yè)回應(yīng)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的一條重要路徑。具體到過(guò)去10年的實(shí)踐，結(jié)算環(huán)節(jié)之所以最先形成突破，并不偶然：它一端連接醫(yī)院收費(fèi)與診療流程，一端連接保險(xiǎn)公司的理賠與風(fēng)控體系，是醫(yī)與險(xiǎn)最早、也最必須發(fā)生真實(shí)碰撞的地方。

對(duì)用戶而言，一站式結(jié)算最直接地改善了“先墊付、再報(bào)銷”的體驗(yàn)；對(duì)醫(yī)院和保險(xiǎn)公司而言，結(jié)算環(huán)節(jié)的數(shù)字化改造又是數(shù)據(jù)互通、流程協(xié)同和規(guī)則磨合最容易率先落地的切口。換句話說(shuō)，結(jié)算不是醫(yī)險(xiǎn)融合的終點(diǎn)，卻往往是兩個(gè)封閉體系第一次真正“握手”的地方。

付新華直言，技術(shù)問(wèn)題終歸可以被拆解，但要讓兩個(gè)原本各自運(yùn)轉(zhuǎn)的相對(duì)封閉體系先改變認(rèn)知、再愿意真正“握手”，才是商保一站式結(jié)算最難的一關(guān)。

先看保險(xiǎn)公司端，一站式結(jié)算意味著理賠等后端運(yùn)營(yíng)的深度數(shù)字化轉(zhuǎn)型。理賠環(huán)節(jié)涉及病歷審核、保單責(zé)任匹配、責(zé)任判定、費(fèi)用理算等多個(gè)復(fù)雜步驟，既是保險(xiǎn)公司最重、復(fù)雜度最高、精確度要求極高的作業(yè)環(huán)節(jié)之一，也是最能體現(xiàn)服務(wù)能力的關(guān)鍵場(chǎng)景之一，轉(zhuǎn)型周期長(zhǎng)、落地難度大。

再看醫(yī)院端，由于結(jié)算只是醫(yī)療流程的末端環(huán)節(jié)，話語(yǔ)權(quán)本就弱于診療、手術(shù)等核心環(huán)節(jié)。同時(shí)，商保結(jié)算還需要改造醫(yī)院信息系統(tǒng)，并可能帶來(lái)信息安全、隱私泄露和資金損失等風(fēng)險(xiǎn)。在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間里，這些顧慮都足以讓許多醫(yī)院對(duì)推進(jìn)此事保持謹(jǐn)慎。

所幸，在每一個(gè)行業(yè)轉(zhuǎn)型期，總會(huì)出現(xiàn)愿意率先試水的機(jī)構(gòu)。2016年年底，在反復(fù)碰壁之后，樂(lè)約健康找到了鄭州市中心醫(yī)院這一“種子伙伴”，并得到了遼寧省衛(wèi)健委的認(rèn)可，分別啟動(dòng)了全國(guó)首個(gè)單院版和區(qū)域版商保一站式結(jié)算服務(wù)平臺(tái)實(shí)踐——單院版落地于鄭州市中心醫(yī)院，區(qū)域版落地于遼寧省。兩個(gè)版本平臺(tái)均于2017年4月上線。由此，保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)這兩個(gè)相對(duì)封閉體系之間，開始出現(xiàn)真正意義上的支付協(xié)同與數(shù)字化破冰。

而當(dāng)認(rèn)知開始松動(dòng)后，技術(shù)往往會(huì)找到更合適的落地方式。具體到樂(lè)約健康，依托戰(zhàn)略股東中科軟科技在保險(xiǎn)行業(yè)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)上的技術(shù)積累和80%以上的市場(chǎng)份額，以及中國(guó)科學(xué)院計(jì)算技術(shù)研究所在區(qū)塊鏈與隱私計(jì)算方面的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，公司逐步形成了涵蓋信息安全、區(qū)塊鏈、隱私計(jì)算等能力在內(nèi)、可落地且可復(fù)制的商保一站式結(jié)算解決方案。

從一個(gè)“種子伙伴”到與超200家三甲醫(yī)院就商保一站式結(jié)算達(dá)成合作落地，樂(lè)約健康用了10年。10年的堅(jiān)守，樂(lè)約健康終于取得商保一站式結(jié)算在國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院小規(guī)模落地的成績(jī)，覆蓋范圍包含遼寧、河南、陜西、天津、四川、重慶、吉林、廣東、南京、湖南、湖北等十余個(gè)省市。

而在未來(lái)兩年里，商保一站式結(jié)算平臺(tái)將進(jìn)入規(guī)模化落地階段，“醫(yī)保-商?！币徽臼浇Y(jié)算將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)行業(yè)提供的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)。

隨著商保一站式結(jié)算逐步落地，醫(yī)險(xiǎn)融合的信任基石、數(shù)據(jù)交互基石與產(chǎn)業(yè)協(xié)同基石開始形成，行業(yè)也隨之進(jìn)入下一階段。與此同時(shí)，2025年多項(xiàng)政策和舉措密集出臺(tái)，例如上海七部門推出18項(xiàng)措施加強(qiáng)醫(yī)保商保協(xié)同，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文支持創(chuàng)新藥與商保融合，《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》鼓勵(lì)保司覆蓋創(chuàng)新藥械等。這些動(dòng)作必將改寫行業(yè)格局，為醫(yī)險(xiǎn)融合打開新的政策空間。

02

踏上新征程：聚焦三大攻堅(jiān)方向，解鎖醫(yī)險(xiǎn)融合深層價(jià)值

“產(chǎn)品共研、用戶共運(yùn)營(yíng)、跨境醫(yī)療”，成為醫(yī)險(xiǎn)融合下一個(gè)10年的三大核心攻堅(jiān)方向。這三大方向，分別對(duì)應(yīng)著醫(yī)險(xiǎn)融合從支付協(xié)同向更前端的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、更后端的用戶運(yùn)營(yíng)以及更外延的國(guó)際化服務(wù)延伸，也是下一階段價(jià)值釋放最值得觀察的三個(gè)切面。

■ 產(chǎn)品共研：破解商保創(chuàng)新乏力，讓保障更貼合需求

當(dāng)前，商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)正面臨增速放緩的挑戰(zhàn)。據(jù)金融監(jiān)管總局披露數(shù)據(jù)，2025年人身險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)收入止步于9973億元，未能突破萬(wàn)億元大關(guān)。增速放緩的背后，是行業(yè)長(zhǎng)期存在的痛點(diǎn)：商業(yè)健康險(xiǎn)的創(chuàng)新乏力。

帶病體保障產(chǎn)品稀缺、高價(jià)值創(chuàng)新藥保障不足，是商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新乏力的典型例證。《帶病體保險(xiǎn)創(chuàng)新研究報(bào)告（2025）》顯示，2024年帶病體商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模雖突破120億元，但超半數(shù)帶病體認(rèn)為可選產(chǎn)品較少，近三成因無(wú)法通過(guò)健康告知而被拒保；而CAR-T細(xì)胞治療藥、阿爾茨海默癥新藥等高價(jià)值創(chuàng)新藥，因價(jià)格高昂、臨床數(shù)據(jù)積累不足等原因未被納入醫(yī)保，若缺少商保保障，患者往往只能自付，極易陷入“因病返貧”的困境。

然而，對(duì)保險(xiǎn)公司而言，帶病體的高健康風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)新藥的高價(jià)格，意味著極高的風(fēng)控壓力，也掣肘了產(chǎn)品創(chuàng)新的步伐。在付新華看來(lái)，產(chǎn)品共研的關(guān)鍵，不在于把產(chǎn)品概念講得多新，而在于能否把原本分散在醫(yī)保、商保、醫(yī)院和藥企之間的資源，真正組織成一條可運(yùn)轉(zhuǎn)、可持續(xù)的鏈路：醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)的安全、合規(guī)共享，可為產(chǎn)品創(chuàng)新提供更精準(zhǔn)的依據(jù)；醫(yī)院可依托腫瘤、慢病、兒科等特色?？?，為保險(xiǎn)公司開發(fā)定制化保障提供臨床支撐；創(chuàng)新藥企則可在藥事服務(wù)、藥品定價(jià)等環(huán)節(jié)提供支持。像樂(lè)約健康這樣的保險(xiǎn)科技公司，更適合扮演連接各方的樞紐角色。

如果這一協(xié)同鏈路能夠穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)，患者有機(jī)會(huì)獲得更具針對(duì)性的保障，醫(yī)院可圍繞特色專科推進(jìn)高質(zhì)量轉(zhuǎn)型，藥企也能探索醫(yī)保外創(chuàng)新藥的支付場(chǎng)景，保險(xiǎn)公司則可借此提升差異化競(jìng)爭(zhēng)能力。產(chǎn)品共研的價(jià)值，最終不只體現(xiàn)在“多出一款產(chǎn)品”，更體現(xiàn)在產(chǎn)品開始貼近真實(shí)醫(yī)療場(chǎng)景。

■ 用戶共運(yùn)營(yíng)：從“金融產(chǎn)品”到“健康服務(wù)”，深耕全周期管理

民眾健康需求向全生命周期健康管理升級(jí)，疾病治療從單一“診斷—治療”向“預(yù)防—診療—康復(fù)”全流程管理轉(zhuǎn)型，這些變化都在把“用戶共運(yùn)營(yíng)”推向更重要的位置。

對(duì)患者而言，全流程、連續(xù)性的健康支持，不僅能提升就醫(yī)獲得感，也有助于改善健康狀況與治療效果；對(duì)醫(yī)院而言，用戶共運(yùn)營(yíng)有助于緩解醫(yī)?？刭M(fèi)背景下的運(yùn)營(yíng)壓力，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升服務(wù)效率；對(duì)保險(xiǎn)公司而言，通過(guò)更深度的健康管理增強(qiáng)用戶黏性，并通過(guò)提前干預(yù)降低賠付率，也是行業(yè)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵路徑之一。

目前，業(yè)內(nèi)已有初步探索：通過(guò)可穿戴設(shè)備監(jiān)測(cè)用戶健康指標(biāo)，為達(dá)標(biāo)用戶提供健康積分、保費(fèi)折扣；為糖尿病、高血壓患者提供專業(yè)的慢病管理服務(wù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)……但受制于數(shù)據(jù)互聯(lián)互通不足、健康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)缺失、用戶付費(fèi)意愿仍待提升等因素，這些實(shí)踐尚未形成規(guī)?；?、可復(fù)制的成熟模式。

“用戶共運(yùn)營(yíng)的本質(zhì)，是將商業(yè)健康險(xiǎn)從一款單純的金融產(chǎn)品，升級(jí)為經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)加全流程的健康服務(wù)?！痹谒磥?lái)，這一步真正難的，不是再往產(chǎn)品上疊加幾項(xiàng)增值服務(wù)，而是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理服務(wù)商與保險(xiǎn)公司從“各管一段”，走向圍繞同一個(gè)用戶協(xié)同運(yùn)轉(zhuǎn)；只有鏈條真正打通，服務(wù)才不會(huì)停留在保單銷售之后的附加選項(xiàng)，而會(huì)逐漸變成健康保障的一部分。

■ 跨境醫(yī)療：打造中國(guó)醫(yī)療國(guó)際名片，攻堅(jiān)跨境支付難題

2026年年初，一位英國(guó)博主的來(lái)華就醫(yī)賬單登上熱搜：13天治療僅花費(fèi)不足3000元人民幣，而在英國(guó)，其不僅需要等待兩年，治療費(fèi)用更高達(dá)3.5萬(wàn)元。這一鮮明對(duì)比，成為中國(guó)跨境醫(yī)療發(fā)展浪潮的一個(gè)生動(dòng)切面。

據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2025年度涉外醫(yī)療服務(wù)報(bào)告，國(guó)內(nèi)重點(diǎn)涉外醫(yī)院全年接診的國(guó)際患者已超百萬(wàn)，較三年前激增73.6%；另?yè)?jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)國(guó)際醫(yī)療服務(wù)專委會(huì)《2024中國(guó)國(guó)際醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展報(bào)告》，早在2024年，我國(guó)已有57個(gè)城市、850家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)國(guó)際醫(yī)療服務(wù)，涵蓋頭部三甲醫(yī)院和民營(yíng)?？圃\所。憑借較高的性價(jià)比、較高的診療效率和不斷提升的醫(yī)療服務(wù)能力，中國(guó)醫(yī)療正逐步走向國(guó)際化。

但客觀來(lái)看，我國(guó)跨境醫(yī)療仍處于發(fā)展初期，仍面臨不少現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)：海外患者對(duì)中國(guó)醫(yī)療體系的認(rèn)知仍待提升，文化隔閡與語(yǔ)言障礙依然存在，國(guó)內(nèi)跨境醫(yī)療的服務(wù)流程與標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，部分醫(yī)院的國(guó)際醫(yī)療服務(wù)能力也還有提升空間。與此同時(shí)，支付方式仍是制約行業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的核心瓶頸之一。

談及跨境醫(yī)療支付，付新華直言，卡住跨境直付的，遠(yuǎn)不只是一個(gè)支付接口，而是數(shù)據(jù)跨境、資金跨境與合規(guī)框架都還沒(méi)有真正對(duì)齊。由于相關(guān)要求尚未完全明晰，不同國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、信息化標(biāo)準(zhǔn)以及數(shù)字化發(fā)展水平又存在差異，商業(yè)健康險(xiǎn)跨境直付機(jī)制至今尚未真正成形。對(duì)海外患者而言，來(lái)華就醫(yī)后仍需自行墊付醫(yī)療費(fèi)用，回國(guó)后再向保險(xiǎn)公司報(bào)銷，體驗(yàn)感大打折扣。

因此，跨境醫(yī)療未來(lái)若要進(jìn)一步發(fā)展，跨境支付仍是必須啃下的一塊“硬骨頭”。只有逐步推動(dòng)商?？缇持备稒C(jī)制走向可操作、可落地，海外患者才可能享受到與國(guó)內(nèi)患者更接近的便捷結(jié)算服務(wù)，而這也將成為中國(guó)醫(yī)療服務(wù)走向更廣闊國(guó)際市場(chǎng)的重要抓手。

03

產(chǎn)業(yè)協(xié)同，是醫(yī)險(xiǎn)融合穿越周期的關(guān)鍵支點(diǎn)

產(chǎn)品共研面臨數(shù)據(jù)壁壘與風(fēng)控難題，用戶共運(yùn)營(yíng)亟需統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與打通數(shù)據(jù)鏈路，跨境醫(yī)療則要破解支付機(jī)制缺失與服務(wù)體系不健全的問(wèn)題……醫(yī)險(xiǎn)融合的下一個(gè)10年，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。但無(wú)論哪個(gè)攻堅(jiān)方向，背后的共同命題都離不開“產(chǎn)業(yè)協(xié)同”。

付新華的判斷是，醫(yī)險(xiǎn)融合再往前走，關(guān)鍵已不只是把支付鏈路打通，而是能否把醫(yī)院、保司、藥企與健康服務(wù)真正組織成一個(gè)彼此成就、能夠持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的生態(tài)；而這背后，需要政策端、醫(yī)院端、保司端、科技公司端等產(chǎn)業(yè)各方齊心協(xié)力、各司其職。

其中，政策端需要進(jìn)一步完善頂層設(shè)計(jì)，明確合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)與行業(yè)規(guī)范，為產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供更清晰的指引；醫(yī)院端可更積極地參與“產(chǎn)品共研”與“用戶共運(yùn)營(yíng)”，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)向多元化、精細(xì)化發(fā)展；保險(xiǎn)公司則需要逐步擺脫單純的“產(chǎn)品思維”，建立更強(qiáng)的“用戶思維”，在創(chuàng)新保障的同時(shí)深耕健康服務(wù)；而保險(xiǎn)科技公司，則應(yīng)繼續(xù)發(fā)揮技術(shù)與連接作用，打通數(shù)據(jù)與服務(wù)鏈條，為產(chǎn)業(yè)協(xié)同提供更穩(wěn)固的支撐。

歸根結(jié)底，下一個(gè)10年要驗(yàn)證的，或許已不只是商業(yè)健康險(xiǎn)能不能賠得更快、理賠體驗(yàn)更好，而是它能不能更深地嵌入醫(yī)療服務(wù)與健康管理，成為一套持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制的一部分。只有機(jī)制真正跑起來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)才可能從補(bǔ)充性支付工具走向多層次醫(yī)療保障體系中更穩(wěn)定、更有韌性的一環(huán)。這或許是醫(yī)險(xiǎn)融合進(jìn)入下一階段后，最值得被長(zhǎng)期追問(wèn)的問(wèn)題。

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