作者：雨過(guò)天晴

合并胸膜播散的非小細(xì)胞肺癌，長(zhǎng)期以來(lái)被統(tǒng)一歸為Ⅳ期，也就是大家常說(shuō)的“晚期”。按照傳統(tǒng)觀念，一旦發(fā)生胸膜播散，就意味著癌細(xì)胞已像播種子一樣在胸膜腔里散開(kāi)，手術(shù)無(wú)法切凈，因此被視為外科手術(shù)的“禁區(qū)”。

但其實(shí)在具體的臨床實(shí)踐中，非小細(xì)胞肺癌患者的胸膜播散范圍和嚴(yán)重程度也存在顯著的個(gè)體差異：

例如有些患者可能只是在胸膜上出現(xiàn)了單發(fā)的、孤立的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；

而有些患者則表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)融合成片，伴有彌漫性的胸膜增厚；

有的患者合并有大量的惡性胸腔積液，導(dǎo)致胸悶氣促；

而有的患者卻沒(méi)有胸水或僅有少量胸水。

那么，是否所有類(lèi)型的胸膜轉(zhuǎn)移患者都“一刀切”無(wú)法從手術(shù)中獲益呢？其實(shí)未必。

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究開(kāi)始挑戰(zhàn)這一傳統(tǒng)觀念，并提出了充分的研究數(shù)據(jù)支撐。

1

孤立性胸膜播散：

五年生存率提升5倍以上

近日，四川大學(xué)華西醫(yī)院劉倫旭教授團(tuán)隊(duì)在《European Journal of Cardio-Thoracic Surgery》上發(fā)表的一項(xiàng)研究[1]，就明確指出了手術(shù)在伴有孤立性胸膜播散非小細(xì)胞肺癌患者中的潛在價(jià)值。

研究團(tuán)隊(duì)分析了兩個(gè)大型隊(duì)列的數(shù)據(jù)。在華西醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)（2005-2021）中，共納入了289例患者，其中261例接受了原發(fā)腫瘤切除術(shù)，另外28例僅接受了胸膜結(jié)節(jié)的活檢。

在美國(guó)人群癌癥登記數(shù)據(jù)庫(kù)（2010-2015）中，共納入了2232例患者，其中278例接受原發(fā)腫瘤切除術(shù)，1954例僅接受了活檢。

兩組隊(duì)列數(shù)據(jù)都得出了高度一致的結(jié)論：接受原發(fā)腫瘤切除的患者，生存率遠(yuǎn)優(yōu)于僅活檢未手術(shù)的患者。

華西數(shù)據(jù)庫(kù)隊(duì)列：手術(shù)組5年生存率28.3%，活檢組僅5.0%；

美國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)隊(duì)列：手術(shù)組5年生存率30.5%，活檢組僅7.4%。

簡(jiǎn)單而言，符合手術(shù)條件的患者在手術(shù)后，5 年生存率直接提升5倍以上。

這里的關(guān)鍵詞是“孤立性胸膜播散”，研究中對(duì)這部分患者有著明確的定義：影像學(xué)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)節(jié)界限清晰、孤立存在，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)相互融合或出現(xiàn)彌漫性的胸膜增厚。

在進(jìn)一步的亞組分析中，該研究還揭示了兩個(gè)重要的細(xì)節(jié)：

第一，生存獲益主要集中在那些不伴有惡性胸腔積液的患者中，這也印證了此前有研究提出的“無(wú)胸腔積液是合并惡性胸膜疾病患者良好預(yù)后因素”的觀點(diǎn)；

第二，在手術(shù)方式上，接受解剖性肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的患者，其總生存期要優(yōu)于只做局部切除或淋巴結(jié)取樣術(shù)的患者。

這些數(shù)據(jù)說(shuō)明，對(duì)于病灶局限、孤立、沒(méi)有胸水的胸膜轉(zhuǎn)移患者，手術(shù)可能不是“冒險(xiǎn)”，而是能顯著提高長(zhǎng)期生存率的重要治療選擇。

圖片來(lái)源：包圖網(wǎng)

2

EGFR合并胸膜轉(zhuǎn)移：

病情控制時(shí)間大幅延長(zhǎng)

除了上述提到的生存率提高，手術(shù)還能顯著延長(zhǎng)疾病的控制時(shí)間。對(duì)于存在EGFR敏感突變的肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移患者，靶向藥是首選治療，但很多患者會(huì)面臨一個(gè)問(wèn)題：靶向藥有效一段時(shí)間后，殘留病灶容易復(fù)發(fā)，甚至發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致疾病控制時(shí)間有限。

2025年3月發(fā)表在《Translational Lung Cancer Research》上的一項(xiàng)研究[2]，則展示了胸膜轉(zhuǎn)移患者靶向治療與手術(shù)“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合”的治療效果。

該研究納入了134名初診時(shí)攜帶EGFR敏感突變且發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移的肺腺癌患者。在所有人都接受靶向治療的基礎(chǔ)上，其中有13名患者額外接受了手術(shù)治療。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合手術(shù)治療模式極大地提升了靶向藥物的控制效果。單純使用靶向藥的患者，病情穩(wěn)定時(shí)間（無(wú)進(jìn)展生存期）的中位數(shù)約為11個(gè)月；而接受“靶向+手術(shù)”聯(lián)合治療的患者，這一時(shí)間被驚人地延長(zhǎng)到了43個(gè)月，整整多出了32個(gè)月的高質(zhì)量生存期。

當(dāng)然，這13名手術(shù)患者并非隨意選擇，他們均滿(mǎn)足了嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)：

靶向治療后，胸膜轉(zhuǎn)移灶在影像學(xué)上完全消失、不可見(jiàn)；

靶向治療期間，沒(méi)有出現(xiàn)新的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶；

患者體力狀態(tài)良好，能夠耐受肺切除手術(shù)。

該研究提示我們，對(duì)于符合一定條件的EGFR突變合并胸膜轉(zhuǎn)移患者，在靶向有效后及時(shí)手術(shù)，能把“暫時(shí)控制”變成“長(zhǎng)期穩(wěn)定”，大幅拉長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間。

3

精細(xì)化分層：

哪些胸膜轉(zhuǎn)移患者有手術(shù)機(jī)會(huì)？

除了上述兩項(xiàng)研究，還有很多研究也在提示應(yīng)對(duì)胸膜轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行更精細(xì)化的分層管理，而不是“一刀切”直接宣判為不能手術(shù)。

例如，日本一項(xiàng)研究收集了227例在開(kāi)胸手術(shù)中才被確診為惡性胸膜疾病的患者數(shù)據(jù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中接受了原發(fā)腫瘤切除的193例患者，5年生存率達(dá)到了14.9% ；而僅僅做了開(kāi)胸探查、沒(méi)有切除腫瘤的34例患者，無(wú)一人存活滿(mǎn)5年；北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院楊躍團(tuán)隊(duì)在2020年的一項(xiàng)研究顯示，在120例隱匿性胸腔擴(kuò)散患者中，21例肺葉和轉(zhuǎn)移胸膜切除患者的5年生存率為71.6%，46例亞肺葉切除患者為25.6%，53例單純開(kāi)胸探查患者為23.4%，肺葉和轉(zhuǎn)移胸膜切除患者的生存率顯著提升。

這些來(lái)自不同國(guó)家、不同中心的研究數(shù)據(jù)，結(jié)論都高度統(tǒng)一：胸膜轉(zhuǎn)移的晚期肺癌，不再是手術(shù)的絕對(duì)禁區(qū)。

而適合手術(shù)的患者特征包括影像學(xué)表現(xiàn)為：

孤立性結(jié)節(jié)、

術(shù)中未見(jiàn)彌漫性播散、

無(wú)惡性胸腔積液，

以及那些經(jīng)過(guò)有效的全身治療（如靶向）后，胸膜轉(zhuǎn)移灶顯著縮小甚至消失、病情得到良好控制的患者。

圖片來(lái)源：包圖網(wǎng)

4

過(guò)去，“胸膜播散=不能手術(shù)”的觀念，可能讓很多本可以獲益的患者錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)。但現(xiàn)在，越來(lái)越多的臨床研究對(duì)這一傳統(tǒng)觀念提出挑戰(zhàn)，這也為胸膜轉(zhuǎn)移患者打開(kāi)了新的希望之門(mén)。

對(duì)于晚期肺癌，也應(yīng)追求更精細(xì)化的分型、分層，對(duì)于符合條件的患者，手術(shù)也許不再遙不可及，甚至成為一種能夠帶來(lái)長(zhǎng)期生存的重要治療選擇。

參考文獻(xiàn)

[1]https://doi.org/10.1093/ejcts/ezag050 Advance Access publication 25 January 2026

[2]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40248729/

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