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成人T2DM管理新概念。

撰文 | 卓燁燁

時(shí)隔3年，美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)（AACE）發(fā)布《成人2型糖尿病患者管理流程共識(shí)聲明（2026版）》[1]。該版共識(shí)基于最新的重要的詢證依據(jù)，強(qiáng)調(diào)“以合并癥和并發(fā)癥為中心的成人2型糖尿病（T2DM）綜合管理原則”，凝練和形成11張簡(jiǎn)明嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾砺窂綀D，涵蓋：成人T2DM管理原則、T2DM前期處理方案、糖尿病分類處理方案、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低方案等。本文對(duì)該版共識(shí)的核心內(nèi)容進(jìn)行整理和分享。

亮點(diǎn)一：新增T2DM診斷和分型要點(diǎn)和步驟

盡管T2DM是糖尿病中最常見(jiàn)的類型，但T2DM的準(zhǔn)確診斷仍十分重要。超重/肥胖以及胰島素抵抗現(xiàn)象較為普遍，可能會(huì)導(dǎo)致誤診。本版共識(shí)提示在糖尿病診斷分型時(shí)兩個(gè)警示要點(diǎn)：

• 打破思維定勢(shì)：即使患者已有T2DM的既往病史，也不應(yīng)自動(dòng)認(rèn)定其確診T2DM，建議采用本共識(shí)的診斷步驟重新評(píng)估；37%的1型糖尿病（T1DM）患者是在30歲以后才被確診的[2]，年齡只是T1DM確診的一個(gè)輔助指標(biāo)之一。

• 評(píng)估藥物對(duì)診斷的影響：如果在使用皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑期間檢查T(mén)1DM相關(guān)抗體，陽(yáng)性結(jié)果可能會(huì)被掩蓋。這可能會(huì)給診斷帶來(lái)復(fù)雜性?？梢越Y(jié)合患者C肽水平進(jìn)一步評(píng)估。

本版共識(shí)給出糖尿?。―M）診斷分型的具體流程圖（圖1）：

圖1 DM分型流程圖

亮點(diǎn)二：T2DM血糖管理核心提升至“合并癥+并發(fā)癥雙中心”

本版共識(shí)將T2DM具有降糖以外獲益的藥物，基于常見(jiàn)的并發(fā)癥和合并癥，分別總結(jié)了提煉了對(duì)應(yīng)的最新的循證依據(jù)。這些并發(fā)癥和合并癥包括：心力衰竭（HF）、慢性腎臟病（CKD）、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）和腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。

此外，考慮有關(guān)這些藥物對(duì)代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕ASLD）和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）療效的數(shù)據(jù)也逐年增多，本版共識(shí)新匯總了降糖藥物在MASLD和OSA治療額外獲益的最新循證依據(jù)。并新增了合并MASLD的T2DM患者降糖藥物選擇路徑（圖2）。

圖2 以合并癥和并發(fā)癥為核心的血糖控制流程圖（注：3指心血管結(jié)局試驗(yàn)均將二甲雙胍作為基礎(chǔ)治療；k指卒中優(yōu)先選用注射用司美格魯肽或度拉糖肽；算法7指以血糖為中心的血糖控制算法）

在T2DM成年患者中，MASLD全球患病率估計(jì)高達(dá)65%。MASLD現(xiàn)在是最常見(jiàn)的慢性肝臟疾病，與心血管事件、慢性腎臟病、肝細(xì)胞癌和其他肝外惡性腫瘤以及肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。減輕體重是MASLD治療的重要生活干預(yù)方法：脂肪肝需減重5%，逆轉(zhuǎn)脂肪性肝炎和纖維化則需減重7%~10%。

司美格魯肽注射液（2.4mg/周）作為胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）之一，已獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，用于治療MASLD。吡格列酮能夠改善關(guān)鍵的肝臟組織學(xué)特征，如脂肪變性、炎癥和肝細(xì)胞氣球樣變，但其對(duì)肝纖維化的影響目前仍存在爭(zhēng)議。吡格列酮可導(dǎo)致劑量依賴性的體重增加，服用15m/d時(shí)體重增加約1%~2%，45mg/d時(shí)體重增加約3%~5%。部分原因是體液潴留，同時(shí)也由于皮下脂肪組織增多。關(guān)于鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）用于治療MASLD的數(shù)據(jù)正在逐漸涌現(xiàn)，但目前仍比較有限。

亮點(diǎn)三：胰島素路徑簡(jiǎn)化

本版共識(shí)新增啟動(dòng)胰島素強(qiáng)化治療的臨界閾值，強(qiáng)調(diào)對(duì)于嚴(yán)重高血糖的情況：HbA1c＞10%且/或血糖＞16.7mmol/L并伴有臨床癥狀時(shí)，不再首選口服藥階梯加量，而是直接啟動(dòng)胰島素方案：基礎(chǔ)胰島素±餐時(shí)胰島素。

此外，本版共識(shí)提示，嚴(yán)重高血糖急性期不推薦單獨(dú)使用GLP-1RA或葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）/GLP-1RA，因?yàn)榇祟愃幬锲鹦ㄐ钄?shù)周），此時(shí)應(yīng)優(yōu)先使用胰島素迅速控糖。在胰島素的藥物選擇方面，初始胰島素方案可選用以下方案之一：

a）單用基礎(chǔ)胰島素

b）基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素

c）固定劑量基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合GLP-1RA

基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合GLP-1RA為本版共識(shí)新增胰島素方案。

亮點(diǎn)四：新增T2DM合并CKD患者聯(lián)合用藥方案推薦

在美國(guó)，約50%的腎衰竭患者同時(shí)患有糖尿病。SGLT2i的使用能顯著減少不良腎臟并發(fā)癥，在2型糖尿病人群中，薈萃分析顯示復(fù)合腎臟結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)降低約38%。

越來(lái)越多證據(jù)支持SGLT2i與非甾體鹽皮質(zhì)激素拮抗劑（MRA）非奈利酮聯(lián)合使用。對(duì)于T2DM合并CKD、eGFR≥25mL/min/1.73m2、尿白蛋白肌酐比值（UACR）≥30mg/g的患者，建議使用nsMRA如非奈利酮，以延緩腎功能下降、減少終末期腎病、心血管死亡、心梗及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。該推薦主要依據(jù)FIGARO-DKD和FIDELIO-DKD研究結(jié)果。CONFIDENCE Ⅱ期研究結(jié)果提示，非奈利酮聯(lián)合恩格列凈降尿蛋白效果優(yōu)于單藥[3]；回顧性研究同樣證實(shí)兩藥聯(lián)用可降低尿蛋白與不良腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)。

亮點(diǎn)五：更新T2DM患者疫苗接種建議

盡管有證據(jù)表明DM患者接種疫苗是有效的，但疫苗接種率仍不盡人意。本版共識(shí)基于CDC標(biāo)準(zhǔn)，新增DM接種呼吸道合胞病毒疫苗（RSV）和帶狀皰疹疫苗：

• RSV：
  

≥60歲糖尿病成人：接種1劑

≥50歲成人：嚴(yán)重RSV感染高風(fēng)險(xiǎn)者接種1劑

• RZV：≥50歲所有成人，接種2劑，間隔2~6個(gè)月

小結(jié)

2026版AACE指南以共病與并發(fā)癥為核心，全面超越單純血糖控制，新增糖尿病分型算法，可精準(zhǔn)區(qū)分T1DM、成人隱匿性自身免疫糖尿病、單基因糖尿病及胰源性糖尿病，大幅降低誤診率。藥物治療格局顯著升級(jí)：GLP-1RA、GIP/GLP-1RA成為ASCVD、卒中、MASLD的首選；新增SGLT2i 聯(lián)合非奈利酮用于T2DM合并CKD，強(qiáng)化心腎保護(hù)。更新CDC疫苗推薦，并將藥物可及性、醫(yī)療公平性納入臨床決策，更貼合真實(shí)世界診療需求。

參考文獻(xiàn)：

[1]Samson SL, Vellanki P, Blonde L, et al. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Algorithm for Management of Adults With Type 2 Diabetes - 2026 Update [J]. Endocr Pract. 2026: S1530-891X(26)00022-4.

[2]Fang M, Wang D, Echouffo-Tcheugui JB, Selvin E. Age at diagnosis in U.S. adults with type 1 diabetes [J]. Ann Intern Med. 2023; 176(11): 1567-1568.

[3]Agarwal R, Green JB, Heerspink HJL, et al. Finerenone with empagliflozin in chronic kidney disease and type 2 diabetes [J]. N Engl J Med. 2025; 393(6):533-543.

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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