出品|圓維度

車接車送、贈米面油，背后竟藏著騙保陷阱

醫(yī)�；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，這筆錢的安全，直接關(guān)系到每一個人的切身利益。2026年4月1日起，國家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式施行，為基金監(jiān)管提供了操作性更強(qiáng)的法律依據(jù)。

1200億元的警示

近5年來，各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金約1200億元。這個數(shù)字背后，是醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。國家醫(yī)保局副局長黃華波坦言，醫(yī)保支付方式改革、長期護(hù)理保險制度推進(jìn)等帶來了新的監(jiān)管課題，執(zhí)法實(shí)踐中面臨的問題和困難也有待解決。

此次施行的細(xì)則共5章46條，從基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任等方面作出細(xì)化規(guī)定，是對2021年5月《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的進(jìn)一步完善。

此次細(xì)則重點(diǎn)打擊兩大類騙保行為，給監(jiān)管“難點(diǎn)”劃出了清晰的紅線。

第一類是以“車接車送、減免費(fèi)用、購藥贈送米面油”等方式進(jìn)行騙保。細(xì)則明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費(fèi)用、提供額外財物或服務(wù)等方式，誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。對于參保人而言，若明知他人實(shí)施騙保行為，仍參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費(fèi)用或者提供額外服務(wù)的，也可按欺詐騙保予以處罰。

第二類是倒賣藥品、非法買賣“回流藥”問題。細(xì)則對“回流藥”亂象作出清晰界定：參保人員將醫(yī)保基金已支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等進(jìn)行轉(zhuǎn)賣的，可認(rèn)定為轉(zhuǎn)賣藥品行為。對于長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品的藥販子，也可以認(rèn)定以欺詐騙保為目的。

值得關(guān)注的是，藥品追溯碼已被明確可以作為醫(yī)保部門執(zhí)法取證的依據(jù)，為打擊“回流藥”提供了技術(shù)支撐。

新支付方式下的監(jiān)管難題

隨著DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的深化，一些新的違規(guī)手段也浮出水面。針對高編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等監(jiān)管難點(diǎn)，細(xì)則明確了基金損失的認(rèn)定、基金損失時點(diǎn)的認(rèn)定以及基金損失的計算方法。

所謂“高編高套”，指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過篡改病例分型、虛增診斷復(fù)雜度等方式，將病情“升級”以獲得更高醫(yī)保支付的行為。細(xì)則的出臺，讓這類行為的認(rèn)定和處罰有了更明確的法律依據(jù)。

在處罰方面，細(xì)則堅持寬嚴(yán)相濟(jì)，杜絕“一刀切”，明確了輕微不罰的適用標(biāo)準(zhǔn)、首違慎罰的處理方式。對于初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。

與此同時，智能監(jiān)管體系正在織密基金安全的“防護(hù)網(wǎng)”。近5年來，智能監(jiān)管已挽回醫(yī)�；饟p失95億元。國家醫(yī)保局構(gòu)建了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管三道防線，形成了梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)。

目前，所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都可以免費(fèi)接入國家醫(yī)保局發(fā)布的智能監(jiān)管規(guī)則及知識點(diǎn)，推動風(fēng)險前置防控。2025年起實(shí)施的“駕照式記分”管理，已對一批違法違規(guī)人員予以記分，暫�；蚪K止醫(yī)保支付資格3558人次。

4月1日起，這部新規(guī)正式生效，意味著醫(yī)�；鸨O(jiān)管進(jìn)入了更精細(xì)化、更智能化的新階段。對廣大群眾而言，守護(hù)好自己的醫(yī)保憑證，不為小利所誘，既是對自己負(fù)責(zé)，也是對全社會的“看病錢”“救命錢”負(fù)責(zé)。