2023年6月，王女士因持續(xù)頭暈、視力模糊、左上肢無力，在某三甲醫(yī)院就診。經(jīng)血管造影檢查，確診為“頭臂動脈型多發(fā)性大動脈炎”，影像顯示右側(cè)頸總動脈及無名動脈近端嚴(yán)重狹窄，血流受限明顯。醫(yī)生評估后認(rèn)為保守治療無效，必須通過外科手術(shù)重建血運(yùn)通路，以避免腦梗或肢體缺血壞死。

一、案情簡介

2023年8月，王女士在全麻下接受了經(jīng)胸部正中切口的無名動脈-頸總動脈人工血管旁路移植術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，出院診斷明確記載：“頭臂動脈型多發(fā)性大動脈炎；行無名動脈至右頸總動脈旁路移植術(shù)”。

她隨即向投保的保險(xiǎn)公司申請重大疾病保險(xiǎn)金賠付。三個月后，保險(xiǎn)公司卻出具了《不予理賠通知書》，理由是：雖然患者接受了旁路移植手術(shù)，但“未提供足夠證據(jù)證明該手術(shù)系為治療多發(fā)性大動脈炎所致血管閉塞”，且“不能排除其他病因?qū)е碌难懿∽儭?，故不符合合同約定的賠付條件。

王女士不解：我明明被明確診斷了疾病，也做了開胸手術(shù)，怎么就不賠？

這并非個例，這些年類似的案件有很多，患者明明身患重病、進(jìn)行著高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，卻只因保險(xiǎn)條款里的文字糾葛，被拒之門外，我曾長時(shí)間從事商事審判，審理過好幾百起保險(xiǎn)糾紛案件，之后擔(dān)任過多家保險(xiǎn)公司的法律顧問，所以對這類拒賠背后的門道以及法律上的爭議有著深刻的體會。

今天，我想從專業(yè)角度剖析這一類案件的核心問題：當(dāng)“頭臂動脈型多發(fā)性大動脈炎”遇上“旁路移植手術(shù)”，我們究竟該如何判斷是否符合重疾險(xiǎn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)？保險(xiǎn)公司拒賠的理由站得住腳嗎？作為被保險(xiǎn)人，又該如何有效維權(quán)？

二、保險(xiǎn)合同如何定義頭臂動脈型多發(fā)性大動脈炎

本案所涉的重大疾病條款明確約定：多發(fā)性大動脈炎（高安氏動脈炎）是一種發(fā)生在主動脈和其主要分支的慢性炎癥性動脈疾病，表現(xiàn)為受累動脈狹窄或閉塞。

頭臂動脈型多發(fā)性大動脈炎（主動脈綜合征）可引起腦部及上肢缺血。被保險(xiǎn)人被明確診斷為頭臂動脈型多發(fā)性大動脈炎并且實(shí)際接受了經(jīng)胸部切開進(jìn)行的無名動脈（頭臂干）、頸總動脈、鎖骨下動脈旁路移植手術(shù)。

非開胸的血管旁路移植手術(shù)、因其他病因而進(jìn)行的旁路移植手術(shù)，對其他動脈進(jìn)行的旁路移植手術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行的血管內(nèi)手術(shù)不在保障范圍內(nèi)

從表面上看該條款似乎清晰明確：既要確診疾病，也要進(jìn)行特定部位、特定方式的手術(shù)。

不過，從法律與醫(yī)學(xué)這雙重層面審視，這一規(guī)定有多個值得留意的問題：

1.疾病定義本身具有高度專業(yè)性，普通投保人難以理解

“頭臂動脈型多發(fā)性大動脈炎”屬于罕見病范疇，公眾認(rèn)知度極低。即便醫(yī)生口頭解釋，普通人也很難準(zhǔn)確把握其病理機(jī)制。

保險(xiǎn)公司在制定條款時(shí)，并未采用通俗語言說明該疾病的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)（如ESR升高、CRP陽性、血管壁增厚等），反而直接套用醫(yī)學(xué)術(shù)語，造成信息不對稱。更關(guān)鍵的是，診斷依據(jù)要以權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的報(bào)告為準(zhǔn)，不能讓保險(xiǎn)公司事后質(zhì)疑“是否真確診該疾病”，我國《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：“對合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！?/strong>

這也意味著，只要醫(yī)院診斷清晰明確、診療過程合規(guī)正當(dāng)，不應(yīng)隨意否定其效力。

2.手術(shù)方式的限定涉嫌排除被保險(xiǎn)人依法享有的權(quán)利

此條款將保障范圍限定在“經(jīng)胸部切開”的手術(shù)路徑，排除了所有微創(chuàng)或者介入手段，此做法在多個司法判例里已經(jīng)被判定成格式條款中的無效內(nèi)容。

在一樁關(guān)于主動脈夾層的理賠糾紛中，法院指出：“開胸或者開腹”是對治療辦法的限定，而非針對疾病本身的描述，隨著當(dāng)下醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)替代了許多傳統(tǒng)的開放手術(shù)，若仍以幾十年前的手術(shù)方式作為理賠前提，顯然違背醫(yī)學(xué)進(jìn)步規(guī)律，也不合理地增加了被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)。

在法院審理的一起類似案件時(shí)，我發(fā)現(xiàn)，某保險(xiǎn)公司堅(jiān)持認(rèn)為“只有劈開胸骨才算開胸”，而患者雖經(jīng)正中切口進(jìn)入縱隔完成血管搭橋，僅因未使用胸骨鋸，被拒賠。這種機(jī)械解讀不僅脫離臨床實(shí)踐，更是對患者生命健康的漠視。

根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中，免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的條款無效。”

將“手術(shù)路徑”當(dāng)作唯一判定標(biāo)準(zhǔn)的做法，本質(zhì)上是用形式來替代實(shí)質(zhì)，剝奪了患者根據(jù)自身身體狀況選擇最優(yōu)治療方案的權(quán)利，這是典型的免責(zé)型格式條款，按照法律規(guī)定應(yīng)判定為無效。

3.條款未明確“如何證明病因關(guān)聯(lián)性”，舉證責(zé)任分配失衡

條款中提到“因多發(fā)性大動脈炎引起的血管閉塞才可賠付”，但并未說明：由誰來證明？需要哪些材料？達(dá)到何種證明標(biāo)準(zhǔn)？

生活里血管變窄由多種因素所引起，例如動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病等等。而在臨床實(shí)踐當(dāng)中，醫(yī)生通常會結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)表現(xiàn)等狀況，綜合分析以此來明確病因。

倘若非要讓患者額外做“病理活檢”或是“基因檢測”當(dāng)作依據(jù)，既沒有可行性，又極為繁瑣，完全沒有必要。

《最高人民法院關(guān)于適用〈保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十三條規(guī)定：保險(xiǎn)人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)有舉證責(zé)任。 換言之，若保險(xiǎn)公司主張先生某項(xiàng)免責(zé)事由成立，必須自己列舉證據(jù)，而不是讓被保險(xiǎn)人自證清白。

在擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問期間，我曾參與多個健康險(xiǎn)產(chǎn)品的條款修訂。需要明確指出的是，部分公司明知某些條款存在法律瑕疵，卻仍堅(jiān)持沿用舊版本——這種策略本質(zhì)上是為了在理賠時(shí)制造爭議空間，堪稱典型的"設(shè)計(jì)性拒賠"。

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

面對復(fù)雜的醫(yī)學(xué)與法律交叉問題，普通消費(fèi)者往往不知所措。

以下是我結(jié)合多年實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的四個核心判斷維度，幫助您初步評估是否具備理賠基礎(chǔ)：

1.醫(yī)療診斷是否明確且具有一致性

關(guān)鍵材料：住院病歷首頁、出院記錄、影像報(bào)告（CTAMRA）、實(shí)驗(yàn)室檢查（如抗核抗體譜、血沉、C反應(yīng)蛋白）。特別是初診被判定為“血管狹窄待查”，之后經(jīng)風(fēng)濕免疫科會診確定為大動脈炎的話，應(yīng)調(diào)取會診的意見。合格示例：出院診斷第一診斷為“頭臂動脈型多發(fā)性大動脈炎”，并附有風(fēng)濕科聯(lián)合會診記錄。風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：僅描述“右側(cè)頸動脈狹窄”，未提及具體病因。

2.手術(shù)名稱與部位是否匹配條款要求

查閱《手術(shù)記錄》原文，重點(diǎn)關(guān)注： 是否進(jìn)行了“無名動脈”“頸總動脈”或“鎖骨下動脈”的旁路移植；是否通過“胸部切開”入路如胸骨正中切口、前外側(cè)切口）；使用的人工血管類型、吻合位置。合格示例：手術(shù)記錄載明“行右無名動脈-右頸總動脈人工血管旁路移植術(shù)，經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)胸”。風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：僅做“頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)”或“支架植入術(shù)”，不符合“旁路移植”定義。

3.手術(shù)目的是否為改善缺血癥狀

這是保險(xiǎn)公司常用以抗辯的一個切入點(diǎn)，他們說不定會這么講：“你所做的手術(shù)，是用來緩解頭暈的，不是治療大動脈炎的?！?/p>

不過從醫(yī)學(xué)角度來講，大動脈炎的本質(zhì)就是血管發(fā)炎然后變狹窄、閉塞接著就會讓組織缺血，所以任何想要恢復(fù)血流的重建手術(shù)，從本質(zhì)上來說都是針對這個病的治療。

法院普遍采納的觀點(diǎn)是：只要手術(shù)對象是受累動脈，且術(shù)前評估認(rèn)為其狹窄由大動脈炎引起，即可認(rèn)定手術(shù)與疾病之間存在因果關(guān)系，無需單獨(dú)出具“病因鑒定書”。

4.是否存在“同時(shí)患有其他血管疾病”的干擾

部分病患同時(shí)有高血壓、糖尿病或者動脈粥樣硬化，保險(xiǎn)公司或許以此這作為借口，稱屬于“非單一病因”。

但請注意：多系統(tǒng)共病本就是臨床常態(tài)。只要主因是大動脈炎，次要因素不影響定性。正如一位心血管專家在我代理的案件中作證所言：比如肺炎病人也可能患有慢性支氣管炎，不能因?yàn)橛欣下Ь驼J(rèn)為不是肺炎?！?/p>

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點(diǎn)

以下是我在處理此類案件中最常遇到的幾類拒賠理由，以及對應(yīng)的法律與醫(yī)學(xué)層面的專業(yè)回應(yīng)：

拒賠理由一：“無法確認(rèn)本次手術(shù)系因多發(fā)性大動脈炎引起”。

反駁觀點(diǎn)：依據(jù)《民法典》第五百零九條規(guī)定，當(dāng)事人得依照誠信原則去履行合同方面的義務(wù)；醫(yī)院所開具的病歷資料屬于專業(yè)機(jī)構(gòu)的正規(guī)文書，有著頗高的證明效力；如果保險(xiǎn)公司對診斷真實(shí)性有疑問，應(yīng)提出相反的證據(jù)，比如說邀請第三方專家來評審啥的，不能自己單方面否定；若沒有相反的證據(jù)，法院一般會認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)判斷。

實(shí)務(wù)提示：建議提前準(zhǔn)備《病情說明函》，請主治醫(yī)生書面闡述疾病與手術(shù)之間的醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)性，增強(qiáng)說服力。

拒賠理由二：“手術(shù)未完全符合‘經(jīng)胸部切開’的要求”

反駁觀點(diǎn)：“經(jīng)胸部切開”，其本身語義較為模糊，“切開”究竟是否需要劈開胸骨，能否采用小切口？條款中并未給予清晰的界定；參照《中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會關(guān)于人身保險(xiǎn)條款存在問題示例的通知》第五條，使用“當(dāng)?shù)亍薄氨竟菊J(rèn)可”等模糊表述的條款，易引發(fā)爭議；法院更傾向依據(jù)“普遍認(rèn)知”解讀條款，即只要手術(shù)需進(jìn)入胸腔操作、涉及主動脈分支的重建，被看作是符合條件的；若保險(xiǎn)公司想以解剖路徑的細(xì)微差別拒賠，這屬于濫用格式條款，違背了公平原則。

典型案例提供支持：在一起案件中，患者接受了經(jīng)右前外側(cè)切口實(shí)施的無名動脈搭橋手術(shù)，法院認(rèn)定“雖然未從胸骨正中切開，但已實(shí)際進(jìn)入胸腔范圍，符合開胸手術(shù)的核心特征”，最終裁定保險(xiǎn)公司須履行賠付義務(wù)。

拒賠理由三：“患者還接受了其他治療，不能排除混合病因”

反駁觀點(diǎn)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)承認(rèn)“共病模型”，即一個人可以同時(shí)患有多種疾??；關(guān)鍵在于“主導(dǎo)病因”是否為大動脈炎，如果影像出現(xiàn)年輕女性不存在典型的動脈硬化斑塊、活動期炎癥指標(biāo)升高這類狀況，基本可以判定為大動脈炎；保險(xiǎn)公司若主張“另有原因”，應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任，否則構(gòu)成推卸責(zé)任。

拒賠理由四：“投保時(shí)未如實(shí)告知既往體檢異?！?/strong>

反駁觀點(diǎn)：此類抗辯常見于銷售環(huán)節(jié)存在誤導(dǎo)的情況，若業(yè)務(wù)員未逐項(xiàng)詢問、未出示健康問卷，或誘導(dǎo)客戶勾選“健康”，則“未如實(shí)告知”不成立；根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，保險(xiǎn)人解除合同須在知道解除事由之日起三十日內(nèi)行使，逾期不得解除；多數(shù)此類案件發(fā)生在出險(xiǎn)兩年后，早已超過不可抗辯期。

自2015年起，《保險(xiǎn)法》確立“兩年不可抗辯”規(guī)則，即保險(xiǎn)合同成立滿兩年后，保險(xiǎn)公司不得以未如實(shí)告知為由拒賠。

結(jié)語

重大疾病保險(xiǎn)設(shè)立的初衷，是確保人們在遭遇重大健康危機(jī)時(shí)，不會因經(jīng)濟(jì)壓力而中斷治療。然而現(xiàn)實(shí)中，部分保險(xiǎn)公司卻將條款設(shè)計(jì)成精心構(gòu)筑的迷宮，待客戶踏入后，便依據(jù)這些晦澀的條文毫不留情地拒絕賠付。

身為從985高校法學(xué)院畢業(yè)，曾有法官經(jīng)歷且有保險(xiǎn)行業(yè)背景的律師，我一直篤定著：法律的意義，不單單是解釋條文，而是守護(hù)正義。

當(dāng)你或者家人歷經(jīng)許久的看病歷程，終于是打敗了病魔，卻被一紙拒賠通知給澆滅了希望時(shí)，請記得：你不是一個人在孤軍奮戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)診斷優(yōu)于文字游戲，法律永遠(yuǎn)站在合理與善意的一方，而專業(yè)的力量，能幫你奪回本該屬于你的保障。如果你遭遇類似的情況，千萬別輕易放棄，將你的病歷、手術(shù)記錄、保險(xiǎn)合同之類的都梳理清楚，尋求相關(guān)專業(yè)人士的幫助。