近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》（以下簡稱《細則》），明確自2026年4月1日起施行。

《細則》對定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保個人等的欺詐騙保情形作出明確界定，進一步扎緊醫(yī)保基金監(jiān)管制度籠子，守護群眾“救命錢”。

《細則》明確，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物或服務(wù)等方式，誘使、引導(dǎo)他人冒名或虛假就醫(yī)、購藥的，可以認定為條例規(guī)定的“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”情形。

《細則》列明定點醫(yī)藥機構(gòu)五類將被依法處罰的行為

• 組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后非法收購、銷售。

• 將非醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。

• 將非定點或暫停醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)的費用納入結(jié)算（急救、搶救除外）。

• 將已結(jié)算費用再次結(jié)算。

• 以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)?；鹬С觥?/strong>

《細則》明確個人六類以騙取醫(yī)?；馂槟康牡那樾?/strong>

• 憑借其他參保人員從定點醫(yī)藥機構(gòu)開具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購藥并享受醫(yī)保待遇。

• 故意隱瞞醫(yī)藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負擔的事實，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷并獲得支付，經(jīng)催告后仍不返還。

• 在享受醫(yī)保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購買藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目并轉(zhuǎn)賣，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

• 長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品。

• 將本人醫(yī)療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實物或其他非法利益。

• 其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的的情形。

此外，《細則》明確，定點醫(yī)藥機構(gòu)未按照規(guī)定使用藥品耗材追溯碼的，可以依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）相關(guān)規(guī)定處罰。即由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款。

定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物（服務(wù)）等方式引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的；明知他人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的；組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售等情形，都將按照《條例》相關(guān)規(guī)定進行處罰。即處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

《細則》原文如下

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則

第一章 總則

第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱條例）《社會保險經(jīng)辦條例》等有關(guān)法律、行政法規(guī)，制定本實施細則。

信息來源：央視新聞

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