案情簡介

患兒小林（12歲）8歲時(shí)從高處墜落，市二院診斷為“肋骨多發(fā)骨折、氣管斷裂、右肺損傷、雙側(cè)大腿骨骨折”，轉(zhuǎn)至市兒童醫(yī)院行“氣管重建手術(shù)”治療后發(fā)現(xiàn)胃部異常液體、氣管狹窄、多重耐藥菌感染。后轉(zhuǎn)至省兒童醫(yī)院，診斷“氣管食管瘺”，在該院分別行“開胸氣管重建、氣管食管瘺修補(bǔ)、大腿骨折手術(shù)”，術(shù)后仍發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺。行胃造瘺后，復(fù)查支氣管鏡未見明顯氣管食管瘺口，1月后開始進(jìn)食，間斷出現(xiàn)嘔吐，再次復(fù)查后發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺。之后4年間，先后因食管氣管瘺等在北京醫(yī)院住院治療，期間行胸腔鏡下胸膜黏連松懈術(shù)、胸腔鏡食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)等。

4年后，患兒以食管氣管瘺術(shù)后1年半，間斷嘔吐，咳血30分鐘為主訴到附屬醫(yī)院小兒外科住院治療，診斷為食管氣管瘺、肺炎等。開始經(jīng)胃管鼻飼管及靜脈營養(yǎng)支持大約10天后患兒體重較入院時(shí)增加5KG，期間，再次出現(xiàn)既往類似癥狀，嘔吐、反酸、背痛，暫停鼻飼營養(yǎng)支持，改為全靜脈營養(yǎng)支持治療后上述癥狀未改善，繼續(xù)給予止痛、抑酸，后患兒癥狀逐漸緩解，經(jīng)家屬同意為患兒在全麻下行氣管鏡聯(lián)合胃鏡檢查?；純喝胛哥R室，麻醉誘導(dǎo)后即出現(xiàn)血氧飽和度降低，病情迅速惡化，經(jīng)過1個(gè)多小時(shí)的積極搶救，家屬放棄搶救并簽字，宣布死亡。

患兒家屬認(rèn)為，附屬醫(yī)院存在嚴(yán)重的醫(yī)療過錯(cuò)行為，醫(yī)生準(zhǔn)備不足，對食管氣管瘺患者可能的麻醉表現(xiàn)不了解，忽視患者病情，僅按照一般患者的麻醉方式對特殊患者進(jìn)行麻醉，最終導(dǎo)致患者死亡，起訴要求附屬醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)107萬余元。

法院審理

訴訟中，鑒定中心以患方不認(rèn)可醫(yī)方補(bǔ)充提交的麻醉證據(jù)資料的真實(shí)性為由，終止醫(yī)療損害鑒定。患方認(rèn)為，在封存病歷及法院進(jìn)行交換證據(jù)質(zhì)證期間，醫(yī)院都沒有將“麻醉術(shù)前訪視風(fēng)險(xiǎn)評估及計(jì)劃單、麻醉記錄、麻醉后訪視記錄單”提交。在鑒定機(jī)構(gòu)質(zhì)詢時(shí)，才將上述材料提交，已遠(yuǎn)超法定補(bǔ)充病歷資料的時(shí)間。并且該資料也不能完全真實(shí)反映當(dāng)時(shí)的診療情況，其中麻醉術(shù)前訪視風(fēng)險(xiǎn)評估及計(jì)劃單中記載患兒身高為143厘米，但該處記載為140厘米；麻醉記錄單上顯示心電圖大致正常，但在封存病歷中沒有心電圖記錄；風(fēng)險(xiǎn)評估中標(biāo)注的肺功能正常，但入院第2、第3天的檢查單中均顯示右肺下葉不張；第3天X射線檢查單中，顯示右肺中下葉高密度影，考慮炎性改變，右肺下葉膨脹不良，說明患兒肺功能異常。麻醉計(jì)劃中沒有患兒家屬簽字；死亡病歷討論記錄中，主治醫(yī)師表述麻醉師未做術(shù)前探視，但補(bǔ)充的麻醉資料中記載了麻醉師進(jìn)行術(shù)前訪視，前后相互矛盾等。

附屬醫(yī)院辯稱，身高是麻醉醫(yī)生操作前目測后所填寫的大致身高，僅相差三厘米，該差異在臨床上無任何影響；肺功能評估需要醫(yī)務(wù)人員結(jié)合患者檢查結(jié)果、身體狀況等因素綜合評判；醫(yī)方僅有在麻醉計(jì)劃發(fā)生變更的情況下才需要患者家屬簽字，患方在術(shù)前已經(jīng)簽麻醉知情同意書。死亡討論內(nèi)容是指在麻醉前一天沒有單獨(dú)前往病房進(jìn)行術(shù)前探視，但診療規(guī)范并未要求對門診的胃鏡檢查患者在檢查前一天進(jìn)行單獨(dú)探視。

患者胃鏡檢查是在門診進(jìn)行，門診和住院的病歷是不同系統(tǒng)，麻醉的相關(guān)記錄需要在門診系統(tǒng)中生成打印，相較于住院病歷會(huì)有一定時(shí)間差?；純撼霈F(xiàn)麻醉意外后，醫(yī)方第一時(shí)間組織搶救，無暇書寫和打印病歷，導(dǎo)致麻醉相關(guān)記錄存在一定遲延。在完成搶救出具病歷后，麻醉醫(yī)生委托科室其他醫(yī)生將相關(guān)記錄送至小兒外科，但在交接過程中未能交待清楚，導(dǎo)致相關(guān)記錄未及時(shí)歸入住院病歷中，但不能否認(rèn)相關(guān)記錄真實(shí)性。

患方認(rèn)為，患者身高是直接決定用藥量多少的因素，在臨床上不能僅以醫(yī)生目測來確定患者實(shí)際身高；肺功能是否正常應(yīng)以儀器檢查為基礎(chǔ)作出判斷，應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄做了哪些評估，不能以醫(yī)生主觀認(rèn)定肺功能正常；整個(gè)術(shù)前評估和術(shù)中所適用麻醉藥劑以及應(yīng)對的策略，都應(yīng)當(dāng)向患者家屬確認(rèn)；死亡討論意見是在術(shù)前探視，并非前一天的探視。麻醉知情同意書與麻醉系同一系統(tǒng)內(nèi)資料，封存病歷中有麻醉知情同意書，但無麻醉術(shù)前訪視風(fēng)險(xiǎn)評估及計(jì)劃單、麻醉記錄、麻醉后訪視記錄單，醫(yī)院辯解不能成立。

一審法院認(rèn)為，從時(shí)間節(jié)點(diǎn)考慮，患者死亡后封存病歷是在近4個(gè)月后，醫(yī)方提供麻醉相關(guān)記錄系在鑒定中心發(fā)函催要后，與患者死亡時(shí)間間隔一年有余，患方有理由懷疑未封存病歷的真實(shí)性。鑒定不能的不利后果應(yīng)由醫(yī)方承擔(dān)，酌定其對患者的死亡后果承擔(dān)30%的責(zé)任，判決賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)32萬余元。

附屬醫(yī)院不服，提起上訴。其認(rèn)為患兒食管氣管瘺久治不愈，先后在多家醫(yī)院多次就診，病情均未得到改善。本次急診入院患兒營養(yǎng)狀態(tài)差體重僅有20kg，自身疾病已非常嚴(yán)重，死亡系患兒自身疾病所致。醫(yī)方對患方提出的異議作了合理解釋，人民法院可依職權(quán)對病歷真實(shí)性進(jìn)行認(rèn)定，并委托鑒定。在缺少鑒定結(jié)論的情況下，應(yīng)直接駁回患方全部訴訟請求。

二審法院認(rèn)為，封存病歷時(shí)未包含“麻醉術(shù)前訪視風(fēng)險(xiǎn)評估及計(jì)劃單、麻醉記錄、麻醉后訪視記錄單”，且該部分資料于患方起訴至法院，原審委托進(jìn)行司法鑒定期間醫(yī)方才提交，患方有理由懷疑由醫(yī)方保管的該部分未封存病歷的真實(shí)性，該部分未封存病歷的真實(shí)性亦無法認(rèn)定，其不宜作為司法鑒定材料，故原審法院對醫(yī)方申請鑒定的請求不予準(zhǔn)許，并無不當(dāng)。原審認(rèn)定該不利后果由醫(yī)方承擔(dān)，并結(jié)合患者自身疾病較為危重的實(shí)際，酌定由醫(yī)方承擔(dān)30%的賠償責(zé)任，裁處適當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟中，病歷是還原診療事實(shí)、判定醫(yī)療過錯(cuò)的客觀依據(jù)。任何病歷管理的疏漏、記錄的錯(cuò)誤、提交的遲延，都可能成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟中承擔(dān)法律責(zé)任的致命短板。病歷的真實(shí)性、完整性、合法性，是決定案件走向的核心關(guān)鍵，其地位和作用無可替代。無論是患方主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯(cuò)，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗辯自身診療行為合規(guī)，都必須以真實(shí)完整的病歷資料作為支撐；無論是法院審查案件事實(shí)，還是鑒定機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療損害鑒定，都必須以合法有效的病歷作為核心檢材。因此，病歷管理的合規(guī)與否，直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療糾紛中的勝訴概率。

據(jù)醫(yī)法匯《2025年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》，2025年法院對醫(yī)方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認(rèn)定率為33.85%，近6年此類行為的平均認(rèn)定率為30.92%。在病歷書寫及瑕疵相關(guān)情形中，病歷書寫不規(guī)范致使醫(yī)方責(zé)任比例受影響的案件占比為46.15%，較2024年的41.27%同比提升4.88個(gè)百分點(diǎn)，呈明顯上升態(tài)勢。醫(yī)方對病歷瑕疵作出合理解釋并被法院采信的占比僅為4.62%，且較2024年4.76%同比下降0.14個(gè)百分點(diǎn)。本案中，醫(yī)方之所以最終承擔(dān)賠償責(zé)任，核心癥結(jié)之一就在于其在病歷管理方面存在多項(xiàng)嚴(yán)重違規(guī)行為，這些違規(guī)行為不僅導(dǎo)致病歷真實(shí)性無法得到認(rèn)定，更直接造成醫(yī)療損害鑒定不能，最終讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入舉證不能的法律困境，承擔(dān)了相應(yīng)的不利后果。

麻醉作為高風(fēng)險(xiǎn)診療環(huán)節(jié)，其術(shù)前評估、術(shù)中操作、術(shù)后監(jiān)護(hù)的每一個(gè)細(xì)節(jié)，都關(guān)乎患者的生命安全，尤其是針對危重患者、特殊疾病患者的麻醉診療，一旦脫離規(guī)范、忽視患者個(gè)體差異，不僅會(huì)引發(fā)醫(yī)療安全事故，更會(huì)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入難以辯駁的法律困境?！吨腥A人民共和國民法典》明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料。這里的“手術(shù)及麻醉記錄”作為病歷的法定組成部分，涵蓋了從術(shù)前評估、術(shù)中記錄到術(shù)后訪視的全過程。

麻醉前訪視是保障麻醉安全的核心環(huán)節(jié)，麻醉醫(yī)師必須在術(shù)前對患者進(jìn)行訪視，全面了解患者病情、既往史、手術(shù)麻醉史，進(jìn)行必要的體格檢查，評估患者的氣道情況和重要臟器功能，制定個(gè)體化的麻醉方案和應(yīng)急預(yù)案。完整的麻醉知情同意過程應(yīng)當(dāng)包含兩個(gè)層面：一是對麻醉本身風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉意外、并發(fā)癥等的告知，這通常在《麻醉知情同意書》中體現(xiàn)。二是對基于具體患者病情評估后所制定的個(gè)體化麻醉方案及其風(fēng)險(xiǎn)的告知。這份個(gè)體化方案，正是“麻醉術(shù)前訪視風(fēng)險(xiǎn)評估及計(jì)劃單”的核心內(nèi)容。將個(gè)體化的麻醉計(jì)劃告知患者，不僅是對患者知情權(quán)的尊重，也是醫(yī)方履行充分說明義務(wù)的重要一環(huán)。

對于病歷資料的書寫和保管，我國衛(wèi)生行政法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)范均明確要求，病歷書寫應(yīng)當(dāng)作到“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”，搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并對病歷資料的保管、借閱、復(fù)制、封存等環(huán)節(jié)均作了嚴(yán)格的程序性規(guī)定。當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，封存病歷成為固定證據(jù)的關(guān)鍵程序。封存病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行，封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。該程序的核心意義在于，通過雙方的共同確認(rèn)，鎖定病歷的原始狀態(tài)，防止事后被篡改或增減，從而保障病歷作為證據(jù)的真實(shí)性。因此，封存病歷時(shí)遺漏任何關(guān)鍵資料，尤其是麻醉記錄這類直接反映診療風(fēng)險(xiǎn)控制過程的核心文書，都將對后續(xù)的鑒定和訴訟埋下重大隱患。

本案中，醫(yī)方以“搶救未及時(shí)書寫”、“系統(tǒng)不同”、“交接不清”為由解釋麻醉記錄的遲到，不但違反了“及時(shí)性”的規(guī)定，也暴露了其內(nèi)部管理混亂、制度執(zhí)行不嚴(yán)的問題。搶救患者固然重要，但搶救結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)及時(shí)補(bǔ)記病歷。更為重要的是，在醫(yī)患雙方共同封存病歷時(shí)，醫(yī)院有義務(wù)將所有現(xiàn)存病歷資料一并封存。 當(dāng)醫(yī)方因管理疏漏導(dǎo)致關(guān)鍵病歷未能及時(shí)封存，其真實(shí)性便不可避免地會(huì)受到患方的質(zhì)疑。當(dāng)作為鑒定基礎(chǔ)的病歷資料真實(shí)性存疑時(shí)，鑒定程序便無法啟動(dòng)，而醫(yī)方則因病歷管理不當(dāng)，最終承擔(dān)了對其不利的法律后果。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）

來源 | 醫(yī)法匯

作者 | 醫(yī)法匯

編輯 | 目兮

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