齊魯網(wǎng)·閃電新聞3月23日訊 3月23日，濱州市政府新聞辦舉行“奮力推動(dòng)品質(zhì)濱州建設(shè)成效全面躍升——亮目標(biāo)”主題系列新聞發(fā)布會(huì)濱州市醫(yī)療保障局專場(chǎng)，邀請(qǐng)濱州市政協(xié)副主席、市醫(yī)保局局長(zhǎng)孫兆泉，濱州市醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)，新聞發(fā)言人敬志強(qiáng)，濱州市醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)王燕，濱州市醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)梁健，濱州市醫(yī)保中心主任孫東華，圍繞醫(yī)保基金運(yùn)行、體制改革、便民服務(wù)、監(jiān)管檢查等方面有關(guān)情況進(jìn)行介紹，并回答記者提問(wèn)。

孫兆泉介紹，2026年是 “十五五”規(guī)劃的開局之年，市醫(yī)保局將緊緊圍繞全市“1+1388”工作格局，扎實(shí)開展“規(guī)劃引領(lǐng)年行動(dòng)”，推動(dòng)規(guī)范化、制度化、正規(guī)化管理，持續(xù)賦能人民健康、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科技進(jìn)步，大力支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，探索濱州經(jīng)驗(yàn)，貢獻(xiàn)醫(yī)保力量，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾的獲得感，確?！笆逦濉狈€(wěn)起步、基礎(chǔ)牢。為實(shí)現(xiàn)全年目標(biāo)，要在八個(gè)方面全力以赴。

聚焦資源規(guī)劃，在強(qiáng)化基金運(yùn)行上全力以赴

增強(qiáng)基金預(yù)算剛性約束。綜合考慮參保擴(kuò)面、待遇政策調(diào)整、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等因素，提高基金預(yù)算編制精細(xì)度，堅(jiān)決杜絕編制赤字預(yù)算。會(huì)同財(cái)政部門完善工作機(jī)制，推動(dòng)地方財(cái)政配套資金及時(shí)足額到位。深入推進(jìn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化，優(yōu)化醫(yī)銀直連功能模塊，實(shí)現(xiàn)資金發(fā)放、會(huì)計(jì)核算、記賬對(duì)賬等全流程自動(dòng)完成。完善基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制。在做好醫(yī)?；鹗罩Ш徒Y(jié)余日常監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，逐步將醫(yī)保支付比例、就醫(yī)人次、住院率、醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量等指標(biāo)納入常態(tài)化監(jiān)測(cè)分析范圍，深入分析基金收支波動(dòng)情況、深層原因及潛在風(fēng)險(xiǎn)，按程序采取調(diào)整待遇政策、加強(qiáng)基金管理等措施，及時(shí)防范化解基金赤字風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)資源規(guī)劃。依據(jù)人口規(guī)模和變化趨勢(shì)、醫(yī)?；鹗罩Ш徒Y(jié)存狀況，制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃，確保資源合理可控。

聚焦三醫(yī)協(xié)同，在深化體制改革上全力以赴

狠抓集中帶量采購(gòu)改革。完善藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)政策，推進(jìn)國(guó)家集采、省際聯(lián)采、省級(jí)集采結(jié)果落地和協(xié)議期滿接續(xù)采購(gòu)工作。扎實(shí)做好第二批全國(guó)中藥飲片聯(lián)采，力爭(zhēng)2026年上半年落地實(shí)施。適時(shí)推行國(guó)家談判藥直接結(jié)算。全面推進(jìn)“不網(wǎng)采、不結(jié)算”，建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上采購(gòu)與醫(yī)保結(jié)算聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制，規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購(gòu)管理。提升集采藥品進(jìn)基層活動(dòng)成效，鼓勵(lì)更多藥店、村衛(wèi)生室、民營(yíng)醫(yī)院參加活動(dòng)并配備更多集采藥品。狠抓醫(yī)保支付方式改革。落實(shí)國(guó)家按病種付費(fèi)分組方案3.0版，優(yōu)化核心要素管理，提高分組與臨床實(shí)際契合度。按季度開展特例單議評(píng)審工作，至少每半年公開特例單議評(píng)審情況，積極推動(dòng)開展線上評(píng)審。持續(xù)做好醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布工作，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性競(jìng)爭(zhēng)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。鞏固省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費(fèi)，推進(jìn)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病種付費(fèi)。嚴(yán)格執(zhí)行2025版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，將新增談判藥品和符合條件的競(jìng)價(jià)藥品納入“雙通道”管理，支持將商保創(chuàng)新藥納入“雙通道”保障。落實(shí)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保支付目錄。狠抓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。全面落實(shí)國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南。開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)估，視情調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，進(jìn)一步體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。及時(shí)受理審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，修訂可另收費(fèi)的一次性材料目錄，對(duì)滿足臨床急需、優(yōu)化疾病診療方案的重大創(chuàng)新技術(shù)和產(chǎn)品實(shí)行單報(bào)快審。狠抓醫(yī)藥價(jià)格治理改革。持續(xù)應(yīng)用掛網(wǎng)藥品價(jià)格“一覽表”，全面排查處置掛網(wǎng)藥品價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)。開展醫(yī)用耗材價(jià)格專項(xiàng)治理，配合國(guó)家和省建設(shè)醫(yī)用耗材掛網(wǎng)價(jià)格“一覽表”。加強(qiáng)定點(diǎn)藥店和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)，全面排查處置“陰陽(yáng)價(jià)格”問(wèn)題，引導(dǎo)醫(yī)保藥品價(jià)格更趨合理。

聚焦省級(jí)統(tǒng)籌，在完善制度體系上全力以赴

在職工基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌方面。落實(shí)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌基金調(diào)劑辦法，按照省醫(yī)保局要求完成最低繳費(fèi)年限和靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率政策統(tǒng)一。在居民基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌方面。推進(jìn)居民基本醫(yī)?；I資、待遇等政策規(guī)范統(tǒng)一，為2027年執(zhí)行居民基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案做好準(zhǔn)備。在推動(dòng)醫(yī)療救助落實(shí)方面。加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息共享，完善主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警機(jī)制，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入救助范圍。支持慈善力量參與醫(yī)療救助，發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)救助需求和慈善資源精準(zhǔn)匹配。在促進(jìn)商保銜接補(bǔ)充方面。積極推動(dòng)商保與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，將更多醫(yī)保目錄外的合理費(fèi)用納入理賠范圍。加強(qiáng)濱州醫(yī)惠保投保和實(shí)施效果評(píng)估，指導(dǎo)商保機(jī)構(gòu)完善承保機(jī)制，優(yōu)化理賠方案，積極落地國(guó)家商保創(chuàng)新藥目錄。

聚焦全民覆蓋，在醫(yī)保參保擴(kuò)面上全力以赴

按照國(guó)家和省醫(yī)保局的部署要求，完善工作機(jī)制，改進(jìn)方式方法，確保常住人口參保率穩(wěn)定在95%以上。要進(jìn)一步完善參保長(zhǎng)效機(jī)制。在全面落實(shí)參保繳費(fèi)激勵(lì)約束措施的基礎(chǔ)上，研究制定差異化繳費(fèi)政策，針對(duì)新生兒、中小學(xué)生、大學(xué)生等特殊群體制定優(yōu)惠籌資政策，加大連續(xù)參保激勵(lì)力度。要進(jìn)一步強(qiáng)化多方協(xié)同。加強(qiáng)與有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)的合作，推動(dòng)建立常態(tài)化的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，全面掌握常住人口參保動(dòng)態(tài)，探索自動(dòng)續(xù)保扣費(fèi)服務(wù)，形成參保工作合力。要進(jìn)一步用好基層組織力量。充分利用醫(yī)保能力提升補(bǔ)助資金，購(gòu)買村、社區(qū)等基層組織的參保輔助服務(wù)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)政策宣傳、摸排統(tǒng)計(jì)、參保動(dòng)員等。

聚焦一老一小，在服務(wù)中心工作上全力以赴

在助力銀發(fā)經(jīng)濟(jì)上，主動(dòng)發(fā)揮長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)翹板優(yōu)勢(shì)。盡快出臺(tái)實(shí)施方案，為制度政策有序銜接過(guò)渡贏得主動(dòng)。積極推進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提質(zhì)，發(fā)揮市銀發(fā)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園作用，逐步提升長(zhǎng)護(hù)服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，推進(jìn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)果跨區(qū)域互認(rèn)，指導(dǎo)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)科學(xué)發(fā)展。要常態(tài)化開展長(zhǎng)期照護(hù)師培養(yǎng)培訓(xùn)和職業(yè)技能等級(jí)認(rèn)定，主動(dòng)爭(zhēng)取相關(guān)考試資質(zhì)，非醫(yī)護(hù)從業(yè)人員持長(zhǎng)期照護(hù)師證上崗率力爭(zhēng)達(dá)到20%。在助力社會(huì)生育上，推進(jìn)生育保險(xiǎn)擴(kuò)面提質(zhì)。進(jìn)一步擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，推動(dòng)靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)人員參保。鞏固女職工住院分娩政策范圍內(nèi)“零自付”成效，規(guī)范生育津貼待遇標(biāo)準(zhǔn)及享受條件，對(duì)省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)就業(yè)職工生育保險(xiǎn)繳費(fèi)連續(xù)計(jì)算。全面落實(shí)男職工已參加基本醫(yī)保的未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)政策，適度提升居民住院分娩醫(yī)療費(fèi)用保障水平。

聚焦科技賦能，在數(shù)字醫(yī)保建設(shè)上全力以赴

鞏固數(shù)據(jù)治理成果。繼續(xù)發(fā)揮“市醫(yī)保智能決策系統(tǒng)”作用，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)3.0版本升級(jí)，延伸人員、資金、業(yè)務(wù)的監(jiān)管和分析觸角，實(shí)現(xiàn)一線預(yù)警的全流程。深入推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)。啟動(dòng)建設(shè)“多模態(tài)分病種（專?。?biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集”與“高質(zhì)量多病種單模態(tài)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集”，推動(dòng)影像、基因、臨床診療、檢驗(yàn)報(bào)告、用藥記錄等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化整合與治理。探索個(gè)人醫(yī)保云和參保人健康畫像。積極推進(jìn)醫(yī)保影像云建設(shè)，探索“按效付費(fèi)”激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)破解“重復(fù)檢查”難題。推進(jìn)電子病歷數(shù)據(jù)采集，探索將電子病歷采集情況納入定點(diǎn)協(xié)議管理，深化電子病歷在臨床診療、費(fèi)用結(jié)算、基金監(jiān)管等業(yè)務(wù)中的應(yīng)用。全面加強(qiáng)藥品追溯碼應(yīng)用。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)100%接入追溯碼系統(tǒng)，有效聯(lián)動(dòng)智能監(jiān)管系統(tǒng)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)，確保2026年全面實(shí)現(xiàn)“無(wú)碼不付”。穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保云HIS建設(shè)。充分利用現(xiàn)有醫(yī)保信息平臺(tái)，統(tǒng)一規(guī)劃醫(yī)保云HIS服務(wù)能力，建立可復(fù)用的中臺(tái)和功能模塊，按照“基層先行、逐步向上”策略，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)。

聚焦資源下沉，在增強(qiáng)醫(yī)?？杉吧先σ愿?/strong>

依托站點(diǎn)建設(shè)，提升經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)體系規(guī)范化管理，健全基層醫(yī)保工作站（點(diǎn)）動(dòng)態(tài)運(yùn)行機(jī)制。探索高頻事項(xiàng)“全市通辦”實(shí)施路徑，實(shí)現(xiàn)信息查詢類事項(xiàng)在各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦大廳窗口通辦。大力推行醫(yī)保信用支付，推動(dòng)解決排隊(duì)繳費(fèi)問(wèn)題，優(yōu)化群眾就醫(yī)體驗(yàn)。依托智能審核，提升結(jié)算和清算水平。積極開展DIP付費(fèi)智能審核，探索推進(jìn)門診慢特病、生育津貼等各類支付業(yè)務(wù)全流程智能審核，提高經(jīng)辦審核質(zhì)效。依托聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，提升異地就醫(yī)服務(wù)水平。嚴(yán)格長(zhǎng)期備案審核，完善異地就醫(yī)結(jié)算監(jiān)測(cè)機(jī)制，根據(jù)基金狀況合理調(diào)整異地報(bào)銷政策。深化醫(yī)保錢包應(yīng)用，規(guī)范業(yè)務(wù)流程與財(cái)務(wù)管理，推動(dòng)跨省轉(zhuǎn)賬全面落地。依托協(xié)議管理，提升兩定機(jī)構(gòu)管理水平。推廣協(xié)議管理數(shù)字化，主動(dòng)對(duì)接開展協(xié)議管理數(shù)智化創(chuàng)新試點(diǎn)，開展經(jīng)辦內(nèi)控護(hù)航活動(dòng)，強(qiáng)化履約考核全鏈條協(xié)同聯(lián)動(dòng)，重點(diǎn)加強(qiáng)平時(shí)考核，將考核結(jié)果與質(zhì)保金兌付等直接掛鉤。

聚焦安全穩(wěn)定，在強(qiáng)化基金監(jiān)管上全力以赴

健全一個(gè)長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)專項(xiàng)整治常態(tài)化。進(jìn)一步健全協(xié)同治理體系，落實(shí)五項(xiàng)協(xié)作機(jī)制，強(qiáng)化行紀(jì)刑銜接，增強(qiáng)跨部門綜合監(jiān)管效能。研究制定違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾和監(jiān)督檢查工作指引，修訂完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，健全長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管政策措施。強(qiáng)化執(zhí)法全過(guò)程管理，嚴(yán)格行政執(zhí)法監(jiān)督，推動(dòng)執(zhí)法行為規(guī)范有序、執(zhí)法文書標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。完善兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，推動(dòng)智能監(jiān)控全覆蓋。擴(kuò)充優(yōu)化知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)“兩庫(kù)”內(nèi)容，提升智能監(jiān)管水平，爭(zhēng)取醫(yī)保智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)事前提醒應(yīng)用更加廣泛、事中智能審核更加有效、事后數(shù)據(jù)篩查更加精準(zhǔn)。推行“現(xiàn)場(chǎng)+智能”監(jiān)管稽核模式，豐富醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用場(chǎng)景，拓展生物特征識(shí)別在血液透析、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域場(chǎng)景監(jiān)控應(yīng)用，探索開展DIP支付方式智能監(jiān)管。整治N個(gè)領(lǐng)域，形成強(qiáng)大震懾作用。聚焦基金赤字風(fēng)險(xiǎn)大、醫(yī)保支付異常、欺詐騙保投訴舉報(bào)和大數(shù)據(jù)篩查違規(guī)線索較為集中，以及自查自糾不到位、患者自費(fèi)率畸高等問(wèn)題突出的縣市區(qū)和機(jī)構(gòu)，組織開展“四不兩直”督導(dǎo)和專項(xiàng)稽核，零容忍打擊欺詐騙保，堅(jiān)決守好群眾的“看病錢”“救命錢”。

閃電新聞?dòng)浾?陳帥 濱州報(bào)道