作者： 福建省漳州市醫(yī)院麻醉科 劉亞惠

一例重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)后呼吸困難的分析

病例介紹

產(chǎn)婦，21歲，體重74kg，身高163cm，術(shù)前診斷：1.重度先兆子癇 2.孕32周（G1P0宮內(nèi)妊娠32+2周LOA） 3.低蛋白血癥，擬急診行“子宮下段橫切口剖宮取兒術(shù)”。

既往史：無既往手術(shù)史，無過敏史，近期有新型冠狀病毒感染史，無哮喘史；生育史：0-0-0-0。

入院后查：尿常規(guī)：尿蛋白2+g/l，BNP:252.56pg/ml，腎功電解質(zhì)：總蛋白46.4g/L，白蛋白22.40g/L，鉀 4.26mmol/L，鈉 136.7mmol/L，鈣1.75mmol/L，血肌酐76.80umol/L，尿酸705.9umol/L，凝血功能：D二聚體2345.57ng/ml，血常規(guī)、酶免未見明顯異常。心電圖：竇性心率正常心電圖。

入住產(chǎn)科ICU，經(jīng)解痙、降壓、利尿、補充白蛋白等處理后，患者血壓控制在110-141/85-106mmHg。

麻醉過程

10:30入手術(shù)室，產(chǎn)婦神志清醒，呼吸平順，禁食禁飲充分，顏面部及雙下肢凹陷性水腫，開放上肢外周靜脈，監(jiān)護(hù)生命征SPO2：94%（未吸氧情況下），BP：140/92mmHg，HR：89次/分。考慮患者重度子癇前期，低蛋白血癥伴水腫，首選椎管內(nèi)麻醉備全身麻醉。

10:40行腰麻穿刺（L3-4），因患者背部水腫，難以準(zhǔn)確定位，嘗試15分鐘后，腰麻穿刺失敗改全麻。

11:01全麻誘導(dǎo)：丙泊酚150mg、順苯阿曲庫銨10mg靜脈推注，2分鐘后置入3。麻醉維持：七氟醚1.5%，瑞芬太尼0.1ug/kg.min泵注。

11:03剖出一名男嬰，Apgar評分：10-10-10，隨后予舒芬太尼25ug、地塞米松10mg靜脈推注。術(shù)中因產(chǎn)科醫(yī)生喊肌肉緊，予兩次追加肌松藥總6mg，分別于11:05追加4mg，11:25追加2mg。

11:46手術(shù)結(jié)束。

11:58恢復(fù)自主呼吸后，予阿托品0.5mg、新斯的明2mg靜脈推注拮抗肌松，12:00拔除喉罩。

12:30拔除喉罩后予面罩吸氧，血氧飽和度97%左右，病人呼之能應(yīng)、能睜眼，予送回產(chǎn)科ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。

術(shù)中出入量：膠體500ml+生理鹽水加抗生素、縮宮素200ml+平衡液100ml左右；出量：尿量200ml，出血300ml。

術(shù)中生命征平穩(wěn)，如下圖麻醉記錄單。

術(shù)后轉(zhuǎn)歸

返回產(chǎn)科ICU后15分鐘左右，醫(yī)生打來電話，詢問術(shù)中情況，并告知患者出現(xiàn)呼吸困難。到產(chǎn)科ICU，看患者煩躁不安，呈端坐位，訴喘不過氣，聽診雙肺可聞及哮鳴音及少量濕啰音，血氧飽和度88%左右，心率104次/分，呼吸頻率26次/分，血壓152/102mmHg。

處理：

?安撫患者情緒，無創(chuàng)面罩接呼吸機輔助呼吸

?急查血氣、床旁胸腔彩超、胸片、BNP

?甲強龍40mg靜滴，呋塞米20mg利尿，以及拉貝洛爾、右美、瑞芬太尼泵注進(jìn)行降壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等處理。

轉(zhuǎn)歸：

經(jīng)過上述處理后，患者情況逐漸好轉(zhuǎn)，血氧飽和度逐漸上升至92%，后因患者不耐受無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸予改面罩接中心吸氧，后血氧飽和度上升至97%左右，呼吸困難緩解，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)出ICU，術(shù)后第5天順利出院。

處理前血氣分析：

處理前BNP：

床旁胸部正位：胸廓對稱，雙側(cè)肺野清晰，肺紋理增多增粗，散在片絮狀影；縱隔不寬，肺門不大，心影增大；雙側(cè)膈面光滑，雙肋膈角銳利。

床旁胸腔彩超：雙側(cè)胸腔積液（右側(cè)15mm，左側(cè)10mm），心包積液（4mm）。

處理后血氣分析：

處理后第一次BNP：

第二次BNP：

分析討論

術(shù)后呼吸困難的原因是什么？

1.心衰，肺水腫？

(1) 患者重度子癇前期，術(shù)前合并低蛋白血癥伴水腫，BNP：252.56pg/ml，術(shù)前可能已存在早期心衰和肺水腫。

(2) 術(shù)中出入量：輸液總量800ml，出量500ml，液體正平衡狀態(tài)，加之妊娠本身會使血容量增加，分娩后胎盤循環(huán)終止、腹壓驟降，回心血量進(jìn)一步增多，術(shù)后可能存在容量負(fù)荷過重而誘發(fā)心衰和肺水腫。

(3) 術(shù)后輔助檢查：BNP:393.64pg/ml較術(shù)前升高，提示心室壁張力增加，床旁胸片和彩超提示胸腔積液、心包積液，結(jié)合患者端坐呼吸，聽診雙肺聞及哮鳴音及少量濕啰音，血氧飽和度低，心率增快，呼吸頻率增快等臨床表現(xiàn)，及經(jīng)過激素抗炎、利尿、降壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等處理后，患者BNP水平下降，呼吸困難好轉(zhuǎn)，血氧飽和度升高可支持妊娠期高血壓性心衰并肺水腫可能。

相關(guān)知識：

妊娠期高血壓疾?。?/strong>

妊娠期與高血壓并存的，以高血壓和蛋白尿為主的要特征的一組疾病，嚴(yán)重時可危及母嬰生命，以下是其主要分類和定義：

妊娠期高血壓疾病性心臟病是在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上，長時間血壓控制不佳導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加、心肌細(xì)胞受損，進(jìn)而引起心臟泵血功能減退，表現(xiàn)為以左心衰竭、肺水腫為主的臨床癥狀及體征，甚至出現(xiàn)全心衰竭，是重度子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。流行病學(xué)研究顯示，子癇前期與心血管疾病發(fā)病率呈顯著正相關(guān)，相比無子癇前期孕產(chǎn)婦，輕度子癇前期孕產(chǎn)婦發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險增加近2倍，而重度子癇前期孕產(chǎn)婦增加近5倍。2023年美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一項涉及4 488 759例樣本的回顧性隊列研究顯示，輕、重度子癇前期孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭（簡稱“心衰”）的風(fēng)險分別為18.8/萬、36/萬，顯著高于沒有被診斷為子癇前期的其他人群（2.2/萬）。

妊娠期高血壓性心衰的病理生理機制：

(1) 血管痙攣與后負(fù)荷增加：

妊娠期高血壓疾病（如子癇前期）會導(dǎo)致全身小動脈痙攣，外周血管阻力增大，左房左室壓力增大，導(dǎo)致心臟射血阻力（即心臟后負(fù)荷）增加。長期處于高后負(fù)荷狀態(tài)，左心室需克服更大壓力泵血，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥厚、心室壁增厚，最終影響心臟舒張和收縮功能。

(2) 心肌缺血與損傷

冠狀動脈痙攣引起心肌缺血缺氧，血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加導(dǎo)致心肌細(xì)胞間質(zhì)水腫，甚至出現(xiàn)不同程度心肌損傷，導(dǎo)致心肌收縮功能減退，當(dāng)心肌嚴(yán)重受損，左心功能失代償時，就會出現(xiàn)左心衰竭，最終導(dǎo)致全心衰竭。

(3) 神經(jīng)體液系統(tǒng)激活

心輸出量減少時，機體激活交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。交感神經(jīng)興奮使心率加快、心肌收縮力增強，但同時也增加心肌耗氧量；RAAS激活導(dǎo)致水鈉潴留，增加血容量，進(jìn)一步加重心臟前負(fù)荷。長期過度激活會促進(jìn)心肌重構(gòu)，加速心功能惡化。

(4) 容量負(fù)荷過重

妊娠本身會使血容量增加，分娩后胎盤循環(huán)終止、腹壓驟降，回心血量進(jìn)一步增多，增加心臟前負(fù)荷。若合并低蛋白血癥（常見于子癇前期），血漿膠體滲透壓下降，液體易滲出到組織間隙，形成水腫，甚至引發(fā)肺水腫，進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷。

(5) 心室重構(gòu)與失代償

長期的后負(fù)荷增加、心肌損傷和神經(jīng)體液失衡，促使心室發(fā)生重構(gòu)，包括心肌細(xì)胞肥大、纖維化和心腔擴(kuò)大。當(dāng)心肌代償能力耗盡，心臟無法維持正常泵血功能，出現(xiàn)心功能失代償，表現(xiàn)為左心衰竭、肺水腫，甚至全心衰竭。

妊娠期高血壓性心衰的診斷和治療原則：

診斷：在妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查以及輔助檢查作出心衰的診斷，并排除引起心衰的其他并發(fā)癥。

1. 心功能代償期：乏力、疲倦、頭昏、心悸、體重增加明顯。

2. 心功能失代償期：氣促、咳嗽、咳痰、咯血、不能平臥需高枕位、半臥位或端坐呼吸困難。

3. 極度心衰期：嚴(yán)重低氧血癥, 心源性休克, 煩躁、神智模糊、昏迷甚至死亡。

4. 早期心力衰竭:(1)輕度自身活動后即出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短。(2)安靜狀態(tài)時心率仍然大于110次/min, 呼吸大于20次/min。(3)平臥時因胸悶而坐起呼吸。(4)肺底持續(xù)性濕性啰音,咳嗽后不消失。

輔助檢查：

1. 心電圖：妊娠期高血壓性心臟病, 12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24h動態(tài)心電圖可以發(fā)現(xiàn)心率加快、各種心律失常和心肌缺血等表現(xiàn)。

2. 超聲心動圖：評估心臟結(jié)構(gòu)及功能的首選影像學(xué)檢查，妊娠期高血壓性心臟病典型表現(xiàn)：射血分?jǐn)?shù)的降低, 心臟舒張功能受損, 左室壁增厚、左房增大甚至心包積液。

3. 實驗室檢查BNP和NT-proBNP，在心衰的篩查、病情評估及判斷預(yù)后方面具有重要價值。2024年《中國心力衰竭診斷和治療指南》將BNP<100ng/L或NT-proBNP<300ng/L作為急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)；而BNP>400ng/L或NT-proBNP>450ng/L，或腎功能不全[腎小球濾過率<60mL/（min·1.173m2）時，NT-proBNP>1200ng/L作為急性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，治療后的BNP、NT-proBNP較基線水平下降幅度≥30%是判斷治療有效的指標(biāo)。

4. 血氣分析：當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難或血氧飽和度下降，血氣分析可評估呼吸功能、酸堿平衡、電解質(zhì)等情況，其中動脈血乳酸（Lac）是反映微循環(huán)缺血缺氧最敏感的指標(biāo)，Lac>2mmol/L是急重癥的早期預(yù)警標(biāo)志，若心衰患者Lac>4mmol/L，病死率極高，需立即進(jìn)行搶救。

5. X線胸片：對疑似，新發(fā)的心衰患者應(yīng)行X線胸片檢查，以識別肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息。但X線胸片正常不能除外心衰。

治療原則：治療原發(fā)病、去除誘因、減輕心臟負(fù)荷、改善心功能，根據(jù)母兒情況，適時終止妊娠。急性心衰的處理可參考2024年版中國心力衰竭診斷和治療指南里面急性心衰的處理流程：

妊娠期高血壓性心衰圍術(shù)期管理：

1. 產(chǎn)婦入院時已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn), 積極抗心力衰竭治療。治療藥物包括血管擴(kuò)張藥、β-受體阻滯劑、利尿劑、強心藥物等。擴(kuò)血管藥物包括鈣通道阻滯劑、硝酸甘油。若經(jīng)內(nèi)科各種治療措施效果欠佳, 可邊控制心力衰竭邊緊急剖宮產(chǎn), 減輕心臟負(fù)荷, 挽救孕婦生命。

2. 麻醉方式：推薦選擇椎管內(nèi)麻醉。但對于重度心力衰竭、肺水腫及低氧血癥呼吸困難的產(chǎn)婦, 則選擇全麻以保證供氧充分, 降低過度呼吸做功, 利于心功能恢復(fù)。

3. 麻醉前建立有創(chuàng)動脈及中心靜脈, 備好血管活性藥物, 術(shù)中防止血壓大幅度降低。酌情考慮正性肌力藥物及血管收縮藥物的使用。

4. 精細(xì)容量管理, 既要防止由于術(shù)前利尿治療導(dǎo)致的低血容量, 又要防止胎兒胎盤娩出后回心血量增加導(dǎo)致的急性左心衰竭。

5. 注意避免子癇患者硫酸鎂與降壓藥同時使用時的低血壓, 同時注意硫酸鎂可強化去極化和非去極化肌松藥的作用而導(dǎo)致全麻后肌松作用時間延長。

6. 縮宮素宜采用緩慢靜脈滴注方式, 防止血流動力學(xué)參數(shù)劇烈波動。

7. 分娩后數(shù)小時至數(shù)天, 因回心血量的增加, 嚴(yán)重妊高癥心力衰竭孕婦仍有心肺衰竭或猝死可能, 因此產(chǎn)后仍需監(jiān)護(hù)室精準(zhǔn)管理 。

8. 注意妊高癥合并HEELP綜合征出現(xiàn)的血小板減少、溶血及肝酶增高問題, 注意血小板計數(shù)及凝血功能對麻醉方式選擇的影響。

重度子癇前期并肺水腫

分為非心源性肺水腫和心源性肺水腫。

1) 非心源性肺水腫：一方面肺部血管內(nèi)皮細(xì)胞受損致毛細(xì)血管滲透性增高，另一方面因肝功能異常和腎丟失導(dǎo)致低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓（POP）降低，POP-PCWP差值縮小進(jìn)一步導(dǎo)致肺水腫。此類肺水腫具有自限性，對治療反映良好，一般不需長期干預(yù)。

2) 心源性肺水腫：是由于左室收縮和舒張異常引起。收縮功能異常的患者高齡和多胎的幾率大，孕前就可能存在慢性高血壓，擴(kuò)心病等心臟病，通常需要ICU治療，預(yù)后不佳。舒張功能異?；颊咄ǔ７逝?，多胎并有慢性高血壓病史，左室射血量和心排量正常，此類患者常合并左室肥厚，左室相對僵硬使其對靜脈容量變化過度敏感，容量稍有增加就會導(dǎo)致左室舒張末壓力和PCWP顯著升高，進(jìn)而引起肺水腫。預(yù)后比收縮功能異常的患者要好。

肺水腫的治療原則：

治療原發(fā)病, 去除誘因, 控制心衰是治療妊娠合并肺水腫的基本原則。應(yīng)積極而迅速地應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張劑, 使全身血管擴(kuò)張, 周圍阻力下降, 減輕心臟負(fù)荷, 改善心肌供血供氧狀態(tài), 使低排高阻轉(zhuǎn)為高排低阻。部分患者心臟泵功能尚正常, 是嚴(yán)重低蛋白血癥導(dǎo)致的肺水腫, 甚至伴有大量胸腔積液, 可以通過輸注白蛋白、血漿, 加用利尿劑來緩解肺水腫。

與羊水栓塞的鑒別診斷：

2.肌松殘余？

(1) 患者術(shù)前用硫酸鎂解痙治療，硫酸鎂可強化去極化和非去極化肌松藥的作用而導(dǎo)致全麻后肌松作用時間延長。

(2) 患者術(shù)中總共用了順苯阿曲庫銨16mg，雖用了阿托品0.5mg、新斯的明2mg拮抗肌松作用，但術(shù)中及出室時均未進(jìn)行定性、定量神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測，出室時只進(jìn)行了簡單的臨床體征評估，就送返產(chǎn)科ICU。

(3) 最后一次使用肌松藥與拮抗藥物使用間隔時間只有33分鐘，可能存在拮抗時機不對引起術(shù)后延遲性肌松殘余作用。在2017年《肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識》中建議新斯的明的給藥時機是在給予中時效肌松藥后30 min以上、長時效肌松藥1 h以上、四個成串刺激（Train of four stimulation,TOF）計數(shù)≥2或開始有自主呼吸時，推薦劑量為0.04～0.07 mg·kg-1，最大劑量5 mg。Debaene等人先前研究在238名患者隊列中發(fā)現(xiàn)，非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBAs）施用后超過2小時檢測到的殘余癱瘓發(fā)生率為37%。Hayes等人在2001年發(fā)現(xiàn)，在148名接受新斯的明逆轉(zhuǎn)的受試者中，有49人（49%）出現(xiàn)術(shù)后殘留肌松作用。

(4) 綜上分析，該患者術(shù)后呼吸困難亦可能為殘余神經(jīng)肌肉阻滯作用導(dǎo)致。

相關(guān)知識：

殘余神經(jīng)肌肉阻滯（RNMB）定義：指手術(shù)結(jié)束后，患者在麻醉蘇醒期由于NMBAs或其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)殘余導(dǎo)致肌力未完全恢復(fù)，而引起一系列不良反應(yīng)，不僅包括客觀與量化的監(jiān)測數(shù)據(jù)（TOF<0.90，同時通過AMG、機械肌動描記法或肌電圖證明），也應(yīng)包括神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)受損的臨床證據(jù)[吞咽困難、無法說話或按照指令抬頭、復(fù)視和（或）全身無力]。

臨床癥狀與體征：

(1) 無法按照指令抬頭5S、握手、睜眼或伸舌；

(2) 切牙不能咬住壓舌板；

(3) 不能微笑、吞咽、說話、咳嗽，眼睛無法追逐移動的物體；

(4) 視物不清、復(fù)視、面部無力、面部麻木、全身無力。

手術(shù)室內(nèi)常見的三種評估肌松殘余的方法：

(1) 肌無力的臨床體征評估：最常用的標(biāo)準(zhǔn)是膈肌是否存在輕度、抽搐樣運動，如通氣方式正常，能夠持續(xù)抬頭，還有其他臨床實驗：持續(xù)手握力，抬腿或睜眼，然而這些均被證實在預(yù)測神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)方面敏感性低。

(2) 神經(jīng)肌肉阻滯定性監(jiān)測：應(yīng)用外周神經(jīng)刺激儀，通過發(fā)送電刺激至外周神經(jīng)，由臨床醫(yī)師視覺或觸覺主觀評估對神經(jīng)刺激的反應(yīng)，這些神經(jīng)刺激發(fā)生衰減則表明神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)不完全。臨床常用的三種方式：TOF、強直刺激、雙短強直刺激。雖然此監(jiān)測可了解神經(jīng)肌肉阻滯早期恢復(fù)的情況并指導(dǎo)治療，但其在監(jiān)測輕度的肌松殘余作用時敏感性有限。

(3) 神經(jīng)肌肉阻滯定量監(jiān)測：應(yīng)用定量監(jiān)測儀器發(fā)放周圍神經(jīng)刺激并量化記錄誘發(fā)的反應(yīng)，是目前用于評估肌肉功能是否恢復(fù)正常及指導(dǎo)拮抗劑安全使用的唯一方法。

RNMB與術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs)：

研究發(fā)現(xiàn)，大劑量NMBA會增加術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率，RNMB是可能的原因，這些并發(fā)癥包括肺水腫、呼吸衰竭、肺炎、再插管。肌松殘余會導(dǎo)致患者呼吸肌無力,肺泡有效通氣量不足,導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥;咳嗽無力,無法有效排出氣道分泌物,引起肺炎、肺不張等術(shù)后肺部并發(fā)癥;咽喉部肌無力,導(dǎo)致上呼吸道梗阻,吞咽功能受損,增加反流誤吸的風(fēng)險;頸動脈體缺氧性通氣反應(yīng)受抑制,引發(fā)低氧血癥。

RNMB的預(yù)防：

合理使用NMBAs、避免使用長效NMBAs；個體化用藥，注意延長阻滯作用的藥物和因素；進(jìn)行神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測；拔管前給予肌松拮抗劑并注意拮抗時機。

總結(jié)：重度子癇前期是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時可威脅母嬰生命。對于該類患者的圍術(shù)期管理：應(yīng)強調(diào)多學(xué)科合作，及時診斷，有效處理，改善患者預(yù)后；綜合考慮母嬰情況，選擇合適的麻醉方式及藥物；注意術(shù)前用藥硫酸鎂對非去極化肌松藥物的延長阻滯作用，避免肌松殘余阻滯作用；術(shù)中維持血流動力學(xué)穩(wěn)定并進(jìn)行精確的容量管理；術(shù)后仍需進(jìn)入監(jiān)護(hù)室精確管理；注意預(yù)防心衰肺水腫等合并癥的發(fā)生。

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