本周，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委等三部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，把下一步醫(yī)改的重點直指基層醫(yī)療。

醫(yī)療衛(wèi)生強基工程已被寫入“十五五”規(guī)劃綱要，而三部門這份新出臺的文件，則是希望用醫(yī)保支付的杠桿作用，撬動基層醫(yī)療的全面升級，通過提高醫(yī)?；饘鶎俞t(yī)療的投入比例，優(yōu)化藥品配備，調(diào)整服務(wù)價格等等，讓基層醫(yī)療真正“強”起來。有專家評價，文件里這14條措施，相當(dāng)于為基層醫(yī)療發(fā)展提供了“醫(yī)保版”一攬子解決方案。這份文件究竟能給基層醫(yī)療帶來哪些變化？能讓家門口的醫(yī)院，成為大家就醫(yī)的首選嗎？

來自國家衛(wèi)生健康委的信息，目前，已有超過90%的居民，能夠在15分鐘內(nèi)抵達最近的醫(yī)療服務(wù)點，這說明，目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，已經(jīng)得到明顯改善。

患者家屬：我家里來這個鎮(zhèn)醫(yī)院走路大概就10多分鐘，開車大概不到5分鐘，如果去大醫(yī)院的話，開車最少也要半個小時。

花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院副主任醫(yī)師 徐信儀：這兩年我們收治的還是一些年齡大一點的病人，像高血壓、糖尿病、肺炎這些都是常見病。還有這一年比較明顯的是，下轉(zhuǎn)下來的重的病人比以前明顯增多。

三年前，廣州花都區(qū)開始推動基層醫(yī)療改革，三年間，花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年門診診療人次，從26萬上升至30萬，但從全國的數(shù)據(jù)來看，2024年，我國三級醫(yī)院的病床使用率高達89.6%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為52.4%，基層醫(yī)療機構(gòu)，差距明顯。

花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長 王永亮：最需要提升的，一個是我們的醫(yī)療能力水平，確保下沉的病人能夠接得住，能夠解決常見病、多發(fā)病，能夠把病人固定在我們的基層醫(yī)療機構(gòu)。

全國政協(xié)委員 北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師 王廣發(fā)：基層醫(yī)療機構(gòu)主要靠從患者和醫(yī)保獲得的收入維持運營，如何改善經(jīng)營，還是得解決收入的問題。所以這實際上是基層醫(yī)療機構(gòu)運營上存在的一個比較大的問題。醫(yī)保占基層醫(yī)療機構(gòu)非常大的一塊兒，它不像城市的大醫(yī)院，有一部分特需醫(yī)療，或者一部分商業(yè)保險，甚至還有一部分自費的病人。但是基層的醫(yī)療機構(gòu)基本上就靠醫(yī)保，醫(yī)保如果給付不足，運營就直接受影響。

基層醫(yī)改，醫(yī)保支持是關(guān)鍵，這也是本周國家醫(yī)保局等三部門發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》引發(fā)關(guān)注的原因。大家的關(guān)心是，如何發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，支持提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，新的方案，會提出什么樣的針對性措施？

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長 徐娜：醫(yī)?；饘鶎拥膬A斜，是建立在基層服務(wù)能力同步提升的基礎(chǔ)上，因為基金的支付跟著患者的服務(wù)利用走。我們這個文件著眼于醫(yī)保領(lǐng)域，怎么樣從支付政策上牽引撬動基層醫(yī)療機構(gòu)去優(yōu)化資源配置，更好地引導(dǎo)服務(wù)行為，促進用服務(wù)留住患者，然后留下更多資金。

新的方案提出，健全總額動態(tài)調(diào)整機制，年度新增醫(yī)?；鹂蛇m當(dāng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜，穩(wěn)定基層發(fā)展預(yù)期。合理做好醫(yī)共體內(nèi)結(jié)余留用分配，加大向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長 徐娜：這個文件里面就明確在做基金總額預(yù)算管理的時候，合理優(yōu)化總額預(yù)算的結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)對基層的支持。年度新增的醫(yī)?；?，或者由于整個服務(wù)效率提升，讓基金可以調(diào)劑的富余部分更多，這部分新增的可調(diào)節(jié)醫(yī)?；?，在分配的時候重點向基層醫(yī)療機構(gòu)去傾斜。

數(shù)據(jù)顯示，2025年，全國醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)量比上一年下降28萬張，近10年來床位數(shù)首次出現(xiàn)下降，這表明我國醫(yī)療衛(wèi)生正告別“大擴張”的時代。年初召開的全國衛(wèi)生健康工作會議提出要“強基、穩(wěn)二、控三”，通俗理解就是強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，穩(wěn)定二級醫(yī)院規(guī)模，合理控制三級醫(yī)院的盲目擴張。本周，三部門再出醫(yī)?；鹬С只鶎俞t(yī)療的最新措施，這應(yīng)該預(yù)示著，基層醫(yī)療的深層次改革今年會有大的進展。

大家為什么還是不太愿意把基層醫(yī)院作為首選，原因也很簡單，基層醫(yī)院缺專家、缺設(shè)備，甚至連買個藥都常常“跟不上趟”，在大醫(yī)院能開到的新藥、好藥，在基層醫(yī)院開不出來。

為此，這份文件就提出，支持基層提高藥品供應(yīng)保障能力，健全用藥銜接聯(lián)動機制。類似這樣的政策調(diào)整還有不少，比如一般診療費原則上10元左右，慢性病藥方單次能開12周等等，這一系列的新措施，能吸引更多的人“留在”基層醫(yī)院就醫(yī)嗎？

2025年，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療人次占全國總?cè)舜蔚?2.6%，盡管連續(xù)5年增長，但這一比例，尚未超過2015年我國為推進分級診療設(shè)立的65%的目標(biāo)。

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員 顧雪非：如果按照國際組織的看法，基礎(chǔ)醫(yī)療可以解決大概75%的問題。看一些占比比較高的國家，比如英國，全科醫(yī)生的診療人次能占到90%，還有一些發(fā)達國家能達到80%以上。因為不同國家的制度不一樣，對就醫(yī)轉(zhuǎn)診機制的要求也是有區(qū)別的。我們國家現(xiàn)在在快速發(fā)展的過程中，正持續(xù)地朝著這個方向去努力。

目前，全國110萬所醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有104萬個，占比超過95%，如何進一步增強基層衛(wèi)生機構(gòu)的吸引力，此次三部門發(fā)布的《指導(dǎo)意見》中，提出了一系列具體措施。其中對于高血壓、糖尿病等慢病患者，一個便利措施是，基層醫(yī)療機構(gòu)可以單次開具不超過12周的長期處方。在湖南，這樣的措施兩年前就已經(jīng)推開。

湖南長沙的石渚湖村，常住人口不到3000人，高血壓患者多達487人，糖尿病患者162人。過去，開具長期處方只能到上級醫(yī)院。

湖南長沙望城區(qū)衛(wèi)生健康局副局長 鄭贊：湖南省尤其是在農(nóng)村以及偏遠地區(qū)，老百姓的慢性非傳染性疾病發(fā)生了深刻的變化，它的占比比較大。湖南省想更好地讓老百姓能夠在基層，就能把一些常見的慢性疾病，得到更加高效便捷的診治，能夠讓醫(yī)?；鹆粼诨鶎樱诨鶎痈咝У剡\轉(zhuǎn)。

目前的實際操作中，如果單次門診費用過高，醫(yī)院會面臨考核壓力，導(dǎo)致基層醫(yī)生往往“不敢開、不愿開”長處方，為此，《指導(dǎo)意見》提出，長期處方不再納入次均費用考核。

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員 顧雪非：醫(yī)保是有預(yù)算約束的，所以對費用是比較敏感的，但是我們相關(guān)的次均費用考核目標(biāo)是為了確保不增加老百姓的負擔(dān)。但是如果我們引入了長處方的話，勢必會使這些指標(biāo)變得不好看，所以把這個指標(biāo)單獨去核算，其實也是為了更好地滿足患者的需求，實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生一個正向的激勵。

除了長處方，基層醫(yī)療機構(gòu)的困擾，還有藥品。2024年國家衛(wèi)生健康委有關(guān)專題調(diào)研就指出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備種類少，上級醫(yī)院開具的藥品在基層可及性差，上下轉(zhuǎn)診用藥銜接不暢。

國家衛(wèi)生健康委基層司運行評價處處長 胡同宇：上級醫(yī)院和基層用的藥可能通用名是一樣的，但是在具體品規(guī)和廠商上可能不同。這樣一方面影響到患者在上級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的轉(zhuǎn)診，影響患者的感受度，也不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)吸引更多的患者到基層首診。

新的《指導(dǎo)意見》提出，支持基層提高藥品供應(yīng)保障能力，健全縣、鄉(xiāng)、村用藥銜接聯(lián)動機制，適度放寬鄉(xiāng)村兩級用藥品種和數(shù)量限制。加快建設(shè)醫(yī)共體中心藥房，醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與牽頭醫(yī)院用藥目錄統(tǒng)一。

王延海五年前做了心臟搭橋手術(shù)，需長期服用預(yù)防動脈粥樣硬化的藥品，由于村衛(wèi)生室沒有這種藥，此前每隔一個月，他都要倒三趟車花費一個多小時去縣醫(yī)院開藥。

山東濱州惠民縣清河鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦主任 左登華：以前各個衛(wèi)生院都是自主采購藥品，采購的目錄也不一樣，尤其是從縣級醫(yī)院、市級醫(yī)院轉(zhuǎn)診下來的慢性病患者所使用的藥品，我們這里就不是很多。

2022年，山東濱州惠民縣開始試點建設(shè)中心藥房，由縣級醫(yī)院牽頭，覆蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。中心藥房最終確定了773個品種、966個品規(guī)的藥品，形成全縣醫(yī)共體統(tǒng)一的藥品目錄。這樣，王延海需要的同款藥品，在村衛(wèi)生室就能開到。

國家衛(wèi)生健康委基層司運行評價處處長 胡同宇：對于緊密型縣域醫(yī)共體，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和牽頭的縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在用藥目錄上，文件當(dāng)中就提出保持一致，這樣在整個醫(yī)共體內(nèi)部，不管是縣級醫(yī)院，還是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，用藥都保持著一致，有利于患者的下沉和獲得延續(xù)性的服務(wù)。

多年來，基層醫(yī)生活沒少干，錢卻不多，好的人才留不住。而這次新文件提出的“按人頭付費”醫(yī)保支付方式，不僅僅是改善待遇那么簡單，更意味著醫(yī)院運行方式和醫(yī)生角色都要發(fā)生重大變化。過去，一些地方醫(yī)生的收入，和檢查、藥品掛鉤，多做檢查、多開藥，收入就多一點。而“按人頭付費”則截然不同，醫(yī)生對慢病的健康管理做得越好，患者少生病、晚生病，治療成本低于醫(yī)保“打包價”，節(jié)省下來的錢就歸醫(yī)院。這樣的改革，使基層醫(yī)生不再只是看小病的大夫，而是成了我們健康的“大管家”。從“治病掙錢”到“防病省錢”，這種轉(zhuǎn)變，能調(diào)動醫(yī)生的積極性嗎？

三部門的《指導(dǎo)意見》中，“按人頭付費”的全新表述，尤其引人關(guān)注。什么是“按人頭付費”？

《指導(dǎo)意見》指出，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊。對于這樣的改革，安徽蕪湖的村醫(yī)徐年，已經(jīng)開始受益。2022年，她所在的繁昌區(qū)開始以醫(yī)保基金包干為突破口推進基層醫(yī)改，鎖定轄區(qū)內(nèi)8380名高血壓和糖尿病患者，設(shè)置2800萬元包干資金，按人頭付費，如果年度治療成本低于這2800萬，結(jié)余便歸醫(yī)療機構(gòu)。對徐年來說，這讓她的工作重心，從單純的治療，變成了疾病的管理控制和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

蕪湖市繁昌區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生 徐年：改革后首先增加了我自己的工作量，還有就是對老百姓的其他病情更了解了。因為以前只注重高血壓、糖尿病，現(xiàn)在還要問是否有其他疾病，防止一些并發(fā)癥，影響腎、眼睛、心血管。難度最大的是喊老百姓去做進一步檢查，老百姓不一定會配合檢查。農(nóng)村里講究一個情字，人家不睬你就不去找別人了，那工作就很難開展。用我們的話講，就是死皮賴臉去找別人，就是自己內(nèi)心要強大一點點。

花心思、想點子，幫助患者控制病情。除此之外，還得學(xué)會精打細算，節(jié)省開支，這既是為患者省錢，也是為醫(yī)保資金省錢。

蕪湖市繁昌區(qū)衛(wèi)生健康委員會黨委委員 孫春景：醫(yī)生要深入地對患者疾病進行判斷，想盡辦法給患者提供服務(wù)，盡可能讓患者留在醫(yī)生自己所在的醫(yī)療機構(gòu)。如果外出就診的患者少了，患者也能得到有效治療了，我們包干基金有結(jié)余了，醫(yī)生的績效分配資金就會隨之而上漲。

努力見到了成效，繁昌區(qū)將患者病情劃分為綠、黃、紅三級，風(fēng)險等級最低的是綠色。2025年，這里的高血壓患者綠標(biāo)率提升了3.59%，糖尿病提升了10.97%。村衛(wèi)生室的包干資金有了結(jié)余，徐年的收入也增加了。

蕪湖市繁昌區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生 徐年：2024年，小包干資金有結(jié)余，當(dāng)時是兩個人在干這個事情，我們衛(wèi)生室發(fā)了一萬多元，到我手里有大概八千元。所以我們就很有動力，想2025年的時候還有結(jié)余，我們干得更好。

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員 顧雪非：基層服務(wù)不只是醫(yī)療服務(wù)，還有很多預(yù)防服務(wù)、疾病管理服務(wù)。跟過去相比住院的人數(shù)減少了，表面上來說醫(yī)保的支付數(shù)額是減少的，但其實這正是我們想看到的一個結(jié)果，就是人群更健康了。這種結(jié)余留用的激勵機制，其實我們可以理解為，通過醫(yī)保的支付改革，實際上是想為人群購買更好的健康結(jié)果，而不是單純購買醫(yī)療服務(wù)。

按照繁昌區(qū)結(jié)余規(guī)定，鎮(zhèn)、村兩級可以分別獲得不低于30%和40%的結(jié)余資金。2024年，各村衛(wèi)生室平均增收2.5萬元。去年，繁昌區(qū)將試點的慢性病病種，由原來的兩類，擴大到包含慢阻肺在內(nèi)的5類，覆蓋居民增至3萬余人，醫(yī)保包干資金提升至7000萬元，一年下來，總結(jié)余達到了576萬元。而具體如何發(fā)放，當(dāng)?shù)剡€要綜合考慮各機構(gòu)住院率等指標(biāo)。

蕪湖市繁昌區(qū)衛(wèi)生健康委員會黨委委員 孫春景：住院率下降，下降了多少，要達到多少率，一定要滿足考核指標(biāo)要求，最終根據(jù)醫(yī)生得分情況來確定結(jié)余資金返還額度。我們設(shè)定的是，如果得分得到90分以上，足額返還；如果在90分以下，是按比例進行返還。

在專家看來，按人頭付費的改革，符合當(dāng)下醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀，也符合國際趨勢，但目前只是在地方探索的階段，在探索過程中，也一定會出現(xiàn)新問題。

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員 顧雪非：傳統(tǒng)的按項目付費，就是鼓勵多提供服務(wù)，是以服務(wù)數(shù)量為中心的激勵。后來的改革趨勢改到以總額付費，按人頭付費，這種叫前瞻性付費。前瞻性付費的好處，是讓醫(yī)療機構(gòu)不再有沖量的沖動，但是它可能會帶來的新挑戰(zhàn)：服務(wù)不足。所以普遍國際上的支付方式改革，它還結(jié)合按結(jié)果付費，通過考核的結(jié)果，來進行支付調(diào)整，或者是叫按績效付費。

根據(jù)國務(wù)院去年發(fā)布的方案，到2027年也就是明年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)布局將更加合理，力爭居民15分鐘可達最近的醫(yī)療服務(wù)點，也就是“15分鐘醫(yī)療圈”。

但“圈子”建起來了，只能說第一步，物理上的接近，不等于心理上的親近。如何讓“15分鐘醫(yī)療圈”真正用起來、轉(zhuǎn)起來，需要基層醫(yī)療真正強起來，并建立起一整套能讓各方都見到實實在在效益的運行機制。對患者來說，是能看好病、少花錢、更方便；對醫(yī)生來說，是有保障、有前途、價值能體現(xiàn)；對醫(yī)院來說，是可持續(xù)、有口碑、有后勁。期待通過這次改革的發(fā)力，一系列困擾大家的難題，都可以在大家的家門口得以解決。

來源：央視新聞客戶端