湖南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)近日發(fā)布征集湖南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金相關(guān)問題線索的通告：

為深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作，加強(qiáng)違法違規(guī)線索收集，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，特面向社會(huì)公開征集醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}線索，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通告如下：

一、征集范圍

重點(diǎn)征集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、職業(yè)騙保人及相關(guān)單位工作人員的違法違規(guī)線索，包括（不限于）：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.通過車接車送，提供免費(fèi)吃喝、免費(fèi)體檢，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)無住院需求的參保人虛假住院騙保；

2.通過給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保；

3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保；

4.聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；

5.雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動(dòng)騙保；

6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保；

7.通過編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保；

8.通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保；

9.將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保；

10.重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}；

11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失；

12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

（二）定點(diǎn)零售藥店

1.通過私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保；

2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保；

3.通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保；

4.聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；

5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保；

6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保卡騙保；

7.有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導(dǎo)員工非真實(shí)購藥騙保；

8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購藥后進(jìn)行倒賣“回流藥”騙保；

9.通過非法渠道采購“回流藥”進(jìn)行二次銷售；

10.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥；

11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失；

12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

（三）職業(yè)騙保人

1.“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保；

2.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保；

3.組織或參與空刷套刷醫(yī)?；?，或騙取生育保險(xiǎn)待遇等；

4.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保；

5.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格；

6.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（四）參保人員

1.出借、冒用醫(yī)?？ɑ螂娮討{證；

2.偽造、變?cè)灬t(yī)療票據(jù)或證明材料騙取醫(yī)保待遇；

3.參與欺詐騙保團(tuán)伙，倒賣醫(yī)保報(bào)銷藥品獲利；

4.重復(fù)享受醫(yī)保待遇，或通過轉(zhuǎn)賣倒賣藥品、接受返現(xiàn)等非法獲利；

5.與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串通虛構(gòu)消費(fèi)記錄套取醫(yī)?；?。

（五）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

1.利用職務(wù)便利，內(nèi)外勾結(jié)騙取、套取、挪用醫(yī)保基金；

2.在辦理參保業(yè)務(wù)工作中，違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇；

3.利用“兩定”機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入、資金撥付等以權(quán)謀私、貪污受賄；

4.在醫(yī)保定點(diǎn)資格準(zhǔn)入認(rèn)定中，不認(rèn)真審核申報(bào)資料，將不符合醫(yī)保定點(diǎn)條件的納入定點(diǎn)范圍；

5.對(duì)協(xié)議履行情況管理不嚴(yán)，對(duì)該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不依法依規(guī)處理；

6.無正當(dāng)理由克扣、拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金；

7.履行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任不到位，對(duì)智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的重大疑點(diǎn)問題審核核查不嚴(yán)，對(duì)參保人員手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用審核不嚴(yán)，對(duì)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門處理的問題線索未及時(shí)移交等問題。

（六）醫(yī)保行政及地方行業(yè)部門

1.履行行業(yè)部門主管責(zé)任不到位，對(duì)涉及醫(yī)?；鹗褂玫谋静块T職責(zé)范圍內(nèi)的違法違規(guī)問題，無正當(dāng)理由不受理、不核查或核查不深不實(shí)、敷衍了事等問題；

2.在監(jiān)督檢查工作中向被監(jiān)督檢查對(duì)象通風(fēng)報(bào)信，泄露監(jiān)督檢查敏感信息，徇私枉法、包庇縱容；

3.對(duì)移交的涉及醫(yī)保基金違法違規(guī)使用的問題線索不核查、不處理；

4.履行地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任不到位，導(dǎo)致本地醫(yī)?；鸢踩嬖谥卮箫L(fēng)險(xiǎn)隱患或造成嚴(yán)重后果；

5.擠占挪用醫(yī)?；?、財(cái)政供養(yǎng)單位醫(yī)保費(fèi)繳納不到位，造成醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)重大支付風(fēng)險(xiǎn)。

二、線索征集要求

（一）提供線索時(shí)應(yīng)盡可能列明問題發(fā)生的時(shí)間、項(xiàng)目、內(nèi)容等具體情況，并附相關(guān)證據(jù)資料，對(duì)于明確可查的線索，將依法依規(guī)核查處理。

（二）提供的線索應(yīng)避免以下行為：重復(fù)舉報(bào)、已經(jīng)辦結(jié)的舉報(bào)線索、法定途徑予以解決的、匿名舉報(bào)且無法提供證據(jù)材料的、被舉報(bào)人主體滅失的、舉報(bào)線索內(nèi)容不具體、無具體被舉報(bào)人及違法事項(xiàng)或超過追訴期的。

（三）鼓勵(lì)實(shí)名舉報(bào)，對(duì)實(shí)名舉報(bào)人的信息將嚴(yán)格保密。對(duì)舉報(bào)人進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)的，將依法從嚴(yán)、從重處罰。對(duì)惡意舉報(bào)、誣告陷害他人的，將依法追究法律責(zé)任。

三、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)

歡迎廣大人民群眾依紀(jì)依法、實(shí)事求是檢舉反映涉嫌欺詐騙保違法違規(guī)違紀(jì)問題，共同守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”。根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則〉的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕55號(hào)）文件精神，對(duì)于舉報(bào)涉及違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈?，最高可按查實(shí)違規(guī)使用醫(yī)?；?0%給予獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額可達(dá)20萬元。

四、線索征集方式

（一）舉報(bào)電話

湖南省醫(yī)療保障局 0731-84900259

長(zhǎng)沙市醫(yī)療保障局 0731-84425247/82116109

衡陽市醫(yī)療保障局 0734-2668325

株洲市醫(yī)療保障局 0731-28681697

湘潭市醫(yī)療保障局 0731-55576618

邵陽市醫(yī)療保障局 0739-5082273

岳陽市醫(yī)療保障局 0730-8251710

常德市醫(yī)療保障局 0736-7812133

張家界市醫(yī)療保障局 0744-8290667

益陽市醫(yī)療保障局 0737-6501803

郴州市醫(yī)療保障局 0735-2368898

永州市醫(yī)療保障局 0746-8362672

懷化市醫(yī)療保障局 0745-2711766

婁底市醫(yī)療保障局 0738-8262995

湘西州醫(yī)療保障局 0743-8715907

（二）網(wǎng)絡(luò)舉報(bào)。登錄湖南省醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站“互動(dòng)交流”留言舉報(bào)。

（三）來信來訪。郵寄信件至長(zhǎng)沙市天心區(qū)銀杏路6號(hào)湖南省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處，郵編：410004；來訪接待地址：湖南省醫(yī)療保障局群眾信訪接待室。

（四）現(xiàn)場(chǎng)舉報(bào)。在工作日期間，可到湖南省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處現(xiàn)場(chǎng)舉報(bào)。

五、征集時(shí)間

即日起至2026年12月31日。

來源：湖南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)

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