經(jīng)觀評論

在今年全國兩會期間，全國政協(xié)委員、北京大學第一醫(yī)院密云醫(yī)院院長王廣發(fā)談及基層醫(yī)療困境時說：“不要說人才，人都沒有。”

現(xiàn)實中，醫(yī)療人才資源下沉多由地方政府及衛(wèi)健部門以指令性任務推動，包括常態(tài)化的巡回醫(yī)療與不定期的公益義診。然而，這類模式往往面臨可持續(xù)性挑戰(zhàn)：部分醫(yī)生將其視為職稱晉升的“跳板”，或轉化為向上級醫(yī)院導流患者的“渠道”，并未真正將技術、經(jīng)驗與管理能力沉淀在基層。

讓大醫(yī)院的醫(yī)生長期扎根基層的確不容易，這既受限于基層在平臺、待遇與發(fā)展空間上的吸引力不足，也囿于供需錯配的深層矛盾。王廣發(fā)就提到一個例子，外科專家下沉衛(wèi)生院，卻無事可做。這凸顯了資源錯配的尷尬。

要破解基層醫(yī)療“人才荒”，能否找到超越行政指令、更具可持續(xù)性的出路？

首先，基層醫(yī)療要回歸“健康守門人”的本位，培養(yǎng)自己的全科人才隊伍。

當前基層醫(yī)療缺人的困境，根源在于其核心價值未被有效定義與激勵�；鶎尤魞H僅作為簡化版的小醫(yī)院，在硬件和診療服務上與大醫(yī)院競爭，注定難有優(yōu)勢。真正的出路在于“差異化”——從治療疾病轉向管理健康，從事后診療轉向事前預防與全程管理。

然而現(xiàn)在，醫(yī)學教育與職稱晉升仍高度�？苹�，全科醫(yī)生常被視為“學術洼地”；醫(yī)保支付長期“重治療、輕預防”，基層投入健康管理難以獲得合理回報；職業(yè)發(fā)展路徑模糊，薪酬待遇缺乏競爭力。這導致基層崗位必然缺乏吸引力，并形成價值低洼、人才流失、能力薄弱、價值更低的惡性循環(huán)。

“十五五”規(guī)劃綱要明確設定了每千人醫(yī)護數(shù)量增長目標，但若僅將新增人員簡單導向傳統(tǒng)診療模式，基層的人才困局依然無解。我們必須抓住人才增量的契機，將相當一部分新增力量，導向能夠踐行“未病先防、既病防變、瘥后防復”理念、致力于構建“三級預防體系”的全科領域。這要求對醫(yī)學教育、職稱晉升與支付體系進行根本性改革，使投身基層健康管理的全科醫(yī)生，能獲得清晰的職業(yè)前景、體面的經(jīng)濟回報與社會尊重。唯有如此，新增的醫(yī)護力量才會被吸引并沉淀在基層。

當健康管理本身成為一項有前景的事業(yè)時，基層才能真正吸引人才。這類全生命周期的健康服務，也是與大醫(yī)院形成差異化競爭的基石。

其次，構建基于市場契約的專家下沉機制，促進雙方長期合作。

單純依靠行政命令與公益奉獻，難以構建可持續(xù)的專家下沉模式。長期以來，基層往往期待免費的“幫扶”，對此類合作投入不足，這使得“下沉”易流于形式，專家和基層都缺乏長期投入的動力。

要打破這一困局，必須建立權責對等、激勵相容的契約化合作。福建某山區(qū)縣的經(jīng)驗提供了有益借鑒：其縣人民醫(yī)院與下沉專家簽訂為期兩年的正式勞務協(xié)議，約定專家如果能指導健康管理中心的質量控制不出問題、服務品質大幅提升，并幫助基層培養(yǎng)起一支足以勝任業(yè)務的醫(yī)務人員團隊，就可額外獲得由縣級財政專項補貼支付的勞務報酬。

但要使這種合作模式具有普遍性和可持續(xù)性，契約機制須與整體的支付方式改革相銜接。只有當醫(yī)保支付向基層健康管理傾斜（如實行按人頭打包付費），使基層有能力從“預防支出”中結余出資金時，其為專家服務支付合理報酬才具有可持續(xù)的財務基礎，而不是只能依賴財政補貼。

最后，財政、醫(yī)保、商保支付方要為基層醫(yī)務人員轉向“以健康為中心”提供支撐。

經(jīng)濟激勵并不等于“醫(yī)療唯利是圖”。即便是由稅收支撐的英國國民衛(wèi)生制度（NHS），以及中國香港的家庭醫(yī)生簽約制度，也根據(jù)服務數(shù)量、質量與患者滿意度，對基層醫(yī)務人員設置差別化績效激勵。在中國內地，基層醫(yī)療機構以公立為主，更應通過科學的支付設計，將“公益性”與“積極性”統(tǒng)一起來�？梢越梃b三明等地的改革經(jīng)驗，推廣醫(yī)保按人頭打包付費，實行醫(yī)保資金“結余留用，合理超支分擔”。這意味著，基層醫(yī)療機構通過有效的健康管理讓居民少生病、少住院所節(jié)約的醫(yī)保資金，可以部分轉化為機構的可支配收入，并最終用于激勵那些提供優(yōu)質健康服務的醫(yī)務人員。同時，必須配套建立以健康結果和服務質量為核心的嚴密考核與監(jiān)督體系，防止在激勵下可能出現(xiàn)的服務不足或推諉患者的行為。

此外，為鼓勵更多醫(yī)務人員到邊遠地區(qū)執(zhí)業(yè)，在制度層面也需要額外的激勵。例如，在DRG/DIP支付改革中，對在基層醫(yī)療機構中合規(guī)開展的“基層病種”提高支付額度；或如廣州的探索，對邊遠地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務，在醫(yī)保支付時給予系數(shù)加成，讓在艱苦地區(qū)提供好服務的醫(yī)務人員，能夠“賺到”更多的陽光收入。唯有通過這一系列支付杠桿的聯(lián)動，將基層居民的健康水平與基層醫(yī)務人員的經(jīng)濟權益深度綁定，才能吸引更多高水平醫(yī)務人員下沉基層，破解其人才困境。

（作者系“健康國策2050”創(chuàng)辦人、研究員）