重疾新規(guī)將早期甲狀腺癌移出重疾范疇，調(diào)整為輕癥賠付，這是行業(yè)規(guī)范的統(tǒng)一調(diào)整。然而，當(dāng)保險公司在續(xù)保時僅告知保障范圍“擴大”，未就這一“縮小”的重大變化向投保人履行提示說明義務(wù)時，投保人能否基于對原保障范圍的合理期待獲得理賠？君審律所近期在上海市代理的一起案件中，成功幫助一位甲狀腺癌患者推翻保險公司的拒賠決定，獲賠重大疾病保險金30萬元。

案件背景：重疾新規(guī)下的理賠爭議

郭先生自2017年起至2022年間連續(xù)6年在某保險公司線上平臺投?！耙荒昶谥丶病北ｋU。2020年11月5日，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》正式頒布，其中明確規(guī)定：“TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌”不屬于“惡性腫瘤——重度”范疇。根據(jù)新規(guī)，此類甲狀腺癌應(yīng)按輕癥賠付（通常為保額的20%-30%）。

新規(guī)頒布后，郭先生再次投保時，保險公司通過彈窗向郭先生告知：“根據(jù)中保協(xié)發(fā)布的重疾新規(guī)相關(guān)要求，我司舊重疾定義產(chǎn)品停售，新重疾定義產(chǎn)品重疾疾病種類擴展到35種?！惫壬趯χ氨ｋU條款的理解繼續(xù)投保。

投保后，郭先生確診為TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺乳頭狀癌，接受了手術(shù)治療。治療結(jié)束后，郭先生向保險公司申請理賠。保險公司認為，其所患疾病屬于新規(guī)中的“輕度惡性腫瘤”，應(yīng)按輕癥賠付（9萬元），而非重疾標(biāo)準（30萬元）。郭先生遂訴至法院，要求保險公司按重疾標(biāo)準賠付差額21萬元。

爭議焦點：保險公司的提示說明義務(wù)是否履行到位？

本案的核心爭議在于：保險公司在續(xù)保時僅告知保障范圍“擴大”，未就甲狀腺癌分級賠付這一“縮小”的重大變化向投保人履行提示說明義務(wù)，投保人能否基于對原保障范圍的合理期待獲得理賠？

保險公司的立場：保險公司主張，重疾新規(guī)是行業(yè)統(tǒng)一規(guī)范，具有公開性和普遍適用性。投保人在新規(guī)發(fā)布后仍選擇續(xù)保，應(yīng)當(dāng)視為接受新規(guī)的適用。根據(jù)新規(guī)，Ⅰ期甲狀腺癌屬于輕癥，保險公司按輕癥賠付符合規(guī)定。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從保險公司的提示說明義務(wù)角度，對拒賠理由進行了有力駁斥：

1. 誠實信用原則的要求：我們援引了上海虹口區(qū)法院的一起同類判例，該案明確認定：保險公司作為郭先生持續(xù)、穩(wěn)定的締約方，對郭先生負有遵守誠實信用原則的先合同義務(wù)。在該保險產(chǎn)品所適用的重疾定義產(chǎn)生重大變化之時，應(yīng)對郭先生等持續(xù)投保的消費者盡到必要、客觀、全面的提示說明義務(wù)。
2. 提示說明的內(nèi)容要求：對于甲狀腺癌分級賠付問題，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會亦發(fā)文，要求各保險公司加強銷售管理，切實保護消費者合法權(quán)益。在此背景下，保險公司在重疾新規(guī)發(fā)布后、郭先生再次投保時，僅告知重疾新規(guī)的擴大保障范圍，并未提示保障縮小范圍，如甲狀腺癌分級賠付問題，從字面上閱讀甚至讓人產(chǎn)生只是擴大重疾險范圍的觀感，對于并不精通醫(yī)學(xué)知識的普通人而言，要求其通過上述提示即知悉保險范圍實際上已經(jīng)限縮，無疑過于苛求。
3. 合理期待原則的適用：郭先生自2017年起連續(xù)投保多年，對于“甲狀腺癌屬于重疾保障范圍”形成了穩(wěn)定預(yù)期及合理的信賴利益。保險公司的提示僅告知保障范圍“擴大”，未提示甲狀腺癌分級賠付這一保障范圍“縮小”的重大變化，導(dǎo)致郭先生未能充分注意并理解保險產(chǎn)品的實質(zhì)性變化，也失去了再行評估選擇其他更符合自己預(yù)期的保險產(chǎn)品的機會。
4. 格式條款的不利解釋：根據(jù)《保險法》第三十條，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。當(dāng)保險公司未能就保障范圍的重大變化履行充分提示義務(wù)時，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人的解釋。

法院審理與判決

上海市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，保險公司作為郭先生持續(xù)、穩(wěn)定的締約方，對郭先生負有遵守誠實信用原則的先合同義務(wù)。在該保險產(chǎn)品所適用的重疾定義產(chǎn)生重大變化之時，應(yīng)對持續(xù)投保的消費者盡到必要、客觀、全面的提示說明義務(wù)。

其次，保險公司僅告知重疾新規(guī)的擴大保障范圍，并未提示保障縮小范圍，如甲狀腺癌分級賠付問題。對于并不精通醫(yī)學(xué)知識的普通人而言，要求其通過上述提示即知悉保險范圍實際上已經(jīng)限縮，無疑過于苛求，導(dǎo)致郭先生未能充分注意并理解保險產(chǎn)品的實質(zhì)性變化，也失去了再行評估選擇其他更符合自己預(yù)期的保險產(chǎn)品的機會。

最后，保險公司在續(xù)保締約過程中存在過失，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的損失賠償責(zé)任。

綜上，法院判決保險公司參照重大疾病保險金標(biāo)準向郭先生支付保險金差額21萬元（扣除已賠付的9萬元），合計獲賠30萬元。