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速覽指南更新要點(diǎn)！

撰文丨Key

急性缺血性卒中（AIS）是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和長(zhǎng)期殘疾的主要原因之一。近年來，隨著神經(jīng)影像技術(shù)的迅速發(fā)展、血管內(nèi)治療手段的成熟以及多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）證據(jù)的不斷積累，AIS的早期管理策略持續(xù)優(yōu)化。美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）于2026年1月正式發(fā)布 《2026年急性缺血性卒中患者早期管理指南》 [1] ，取代了2018年版及其2019年更新版本，標(biāo)志著卒中救治進(jìn)入一個(gè)更加精準(zhǔn)化、個(gè)體化的新階段。

本次指南在延續(xù)以往科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕A(chǔ)上，全面整合了近五年來高質(zhì)量臨床研究證據(jù)， 尤其在溶栓治療選擇、血管內(nèi)取栓 （EVT） 適應(yīng)證擴(kuò)展、兒童卒中管理、血糖與血壓調(diào)控等方面實(shí)現(xiàn)了重要突破 。醫(yī)學(xué)界小編將全面梳理該指南的核心內(nèi)容，并與2018年及2019年版本進(jìn)行縱向?qū)Ρ?，重點(diǎn)解讀十大關(guān)鍵推薦！

圖1 指南原文截圖 [1]

溶栓治療：從“時(shí)間窗”到“組織窗”的范式轉(zhuǎn)變

2026年指南相較2018年及2019年版本，主要更新包括： 替奈普酶與阿替普酶并列作為一線靜脈溶栓藥物 ； 擴(kuò)大 EVT 適應(yīng) 證 ，涵蓋基底動(dòng)脈閉塞、大核心梗死及部分兒童患者； 首次系統(tǒng)納入兒童卒中診療建議 ； 推薦直接轉(zhuǎn)運(yùn)至具備 EVT 能力的中心 ，并 優(yōu)先使用移動(dòng)卒中單元（MSU） ； 明確不推薦對(duì)非致殘性卒中進(jìn)行溶栓，轉(zhuǎn)而采用雙聯(lián)抗血小板治療 （ 雙抗治療 ） ； 取消強(qiáng)化降壓和嚴(yán)格控糖策略 ，強(qiáng)調(diào)避免低血壓與低血糖；同時(shí) 反對(duì)溶栓后聯(lián)合輔助抗栓藥物 。整體體現(xiàn)出從“時(shí)間窗”向“組織窗”、從成人向全齡人群、從單一治療向全程精細(xì)化管理的轉(zhuǎn)變。

表1 三版指南要求對(duì)比

十大更新亮點(diǎn)解析：

2026年急性缺血性卒中早期管理指南的全新視角

2026年指南不再僅僅強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是大腦”，而是轉(zhuǎn)向“ 精準(zhǔn)識(shí)別可挽救腦組織、個(gè)體化決策、全齡覆蓋、避免過度干預(yù) ”的新范式。

圖2 AIS患者管理流程圖

?MSU 從 “ 可選項(xiàng) ” 升格為 “ 推薦策略 ”

MSU并非僅是救護(hù)車的升級(jí)，而是一個(gè)集CT掃描、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、神經(jīng)評(píng)估與溶栓給藥于一體的移動(dòng)急診室。B_PROUD和BEST-MSU等試驗(yàn)證實(shí)，MSU可將 DNT 時(shí)間平均縮短20分鐘以上，且不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。指南將其納入推薦，標(biāo)志著院前急救從“轉(zhuǎn)運(yùn)優(yōu)先”轉(zhuǎn)向“治療前置”，尤其適用于城市交通擁堵或醫(yī)療資源分布不均地區(qū)。

?轉(zhuǎn)運(yùn)策略從 “ 就近溶栓 ” 轉(zhuǎn)向 “ 直送取栓中心 ” 的條件化決策

既往“先溶栓再轉(zhuǎn)診”模式常因二次轉(zhuǎn)運(yùn)延誤取栓時(shí)機(jī)。新指南指出， 在區(qū)域卒中網(wǎng)絡(luò)協(xié)調(diào)不足、院際轉(zhuǎn)診效率低的情況下，應(yīng)跳過初級(jí)卒中中心，直接將疑似大血管閉塞患者送往具備EVT能力的綜合卒中中心 。這一調(diào)整基于RACECAT等研究顯示：在高效轉(zhuǎn)診體系下“就近溶栓+快速轉(zhuǎn)診”不劣于直送；但在低效體系中，直送可顯著提升取栓率與良好預(yù)后比例。

?替奈普酶與阿替普酶并列一線，靜脈溶栓進(jìn)入 “ 雙星時(shí)代 ”

替奈普酶單次推注（0.25mg/kg） 、無需滴注、操作簡(jiǎn)便，且在TASTE-A、NOR-TEST 2等試驗(yàn)中證實(shí)其在4.5小時(shí)內(nèi)對(duì)致殘性卒中的非劣效性甚至潛在優(yōu)效性（如更高再通率）。指南將其提升至與阿替普酶（0.9mg/kg）同等地位，不僅簡(jiǎn)化流程、減少給藥錯(cuò)誤，也為資源有限地區(qū)提供更可行的溶栓方案。

?明確拒絕 “ 輕型卒中盲目溶栓 ” ，確立雙抗為首選

PRISMS、POINT等研究一致表明，對(duì)NIHSS≤5、癥狀非致殘（如單純感覺障礙、構(gòu)音障礙）的患者，溶栓未帶來功能獲益，反而增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。2026年指南首次明確：此類患者應(yīng) 啟動(dòng)阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療（21天） ，這標(biāo)志著卒中治療從“能溶就溶”走向“該溶才溶”的精準(zhǔn)化。

圖3 用于輕度非心源性栓塞性AIS及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的 “雙抗” 治療方案

?徹底否定輔助抗栓聯(lián)合溶栓的價(jià)值

盡管理論上抗凝或抗血小板藥物可能增強(qiáng)溶栓效果，但ARTIS、ASPIRE等試驗(yàn)顯示，阿加曲班、依替巴肽等與阿替普酶聯(lián)用不僅未能提高再通率，反而顯著增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。指南據(jù)此 明確反對(duì)任何輔助抗栓策略，強(qiáng)調(diào)溶栓本身已是充分干預(yù) 。

?大核心梗死不再是取栓 “ 禁區(qū) ” ，影像篩選取代固定 ASPECTS 閾值

SELECT2、ANGEL-ASPECT等研究顛覆傳統(tǒng)認(rèn)知：即使ASPECTS為3~5分甚至0~2分，只要CT/MRI未顯示明顯占位效應(yīng)（如中線移位<5mm、腦疝征象），且存在可挽救半暗帶，患者仍可從EVT中獲益。 指南不再以ASPECTS=6作為硬性門檻，而是要求結(jié)合核心體積、側(cè)支循環(huán)、臨床-影像不匹配等多維評(píng)估 ，實(shí)現(xiàn)真正個(gè)體化決策。

圖4 AIS患者的個(gè)體化臨床決策判斷方法

?基底動(dòng)脈閉塞取栓獲 “ 強(qiáng)推薦 ” ，后循環(huán)卒中迎來標(biāo)準(zhǔn)療法

ATTENTION和BAOCHE兩項(xiàng)里程碑研究證實(shí)， 對(duì)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)、NIHSS≥10、后循環(huán)ASPECTS≥6的基底動(dòng)脈閉塞患者，EVT可將90天良好功能結(jié)局率提高近一倍，并顯著降低死亡率。 這是首次對(duì)后循環(huán)大血管閉塞給出I類推薦，終結(jié)了長(zhǎng)期以來“后循環(huán)取栓證據(jù)不足”的爭(zhēng)議。

?兒童卒中首次納入介入治療框架，填補(bǔ)全球空白

雖然兒童卒中罕見，但致殘率高。指南基于PEDiatric Stroke Network及多中心回顧性數(shù)據(jù)，首次提出： 對(duì)≥6歲、大血管閉塞、發(fā)病6小時(shí)內(nèi)患兒可接受EVT；28天至6歲者若存在可挽救腦組織，在專業(yè)兒科卒中中心亦可考慮。 此舉推動(dòng)建立兒童專用評(píng)估工具、劑量方案與隨訪體系，具有開創(chuàng)性意義。

?放棄強(qiáng)化血糖控制，警惕 “ 好心辦壞事 ”

SHINE試驗(yàn)證實(shí)，將血糖嚴(yán)格控制在80~130mg/dL不僅未能改善90天mRS評(píng)分，反而使嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。指南據(jù)此取消該目標(biāo)，轉(zhuǎn)而 建議維持血糖在140~180mg/dL ，避免低血糖對(duì)缺血半暗帶的二次打擊，這體現(xiàn)了對(duì)“過度干預(yù)有害”的深刻反思。

?取栓后降壓 “ 越低越好 ” 被證偽，強(qiáng)調(diào)維持灌注壓

ENCHANTED-2/MT等研究揭示：即使成功再通（mTICI 2c/3級(jí)），若將收縮壓強(qiáng)行降至<140mmHg，反而會(huì)因腦灌注不足導(dǎo)致梗死擴(kuò)展。指南明確 反對(duì)EVT后強(qiáng)化降壓，建議維持SBP在140~180mmHg，尤其在血管再通后24小時(shí)內(nèi) ，這是對(duì)“再灌注損傷需降壓保護(hù)”舊觀念的根本性糾正。

小結(jié)：

2026年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南的發(fā)布，標(biāo)志著卒中救治邁入精準(zhǔn)化與系統(tǒng)化的新階段。本指南實(shí)現(xiàn)了從“能否治療”到“如何最優(yōu)治療”的理念改變，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，讓更多患者在合適的時(shí)間窗內(nèi)獲得最有效的個(gè)體化救治。從共識(shí)到實(shí)踐，從指南到臨床，唯有將這一系列先進(jìn)理念轉(zhuǎn)化為切實(shí)的救治行動(dòng)，才能真正縮短醫(yī)學(xué)進(jìn)步與患者獲益之間的距離，推動(dòng)卒中救治水平邁向全新高度。

參考文獻(xiàn)：

[1] Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026 Jan 26.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

責(zé)任編輯：老豆芽

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