一、案情簡介

2021年3月，6歲男孩小林因持續(xù)高熱、面色蒼白、少尿入院。

經(jīng)多項(xiàng)檢查，當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院血液科，與腎內(nèi)科聯(lián)合診斷為“感染相關(guān)性溶血性尿毒綜合征”（HUS）。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示：外周血涂片，見破碎紅細(xì)胞，乳酸脫氫酶顯著升高，結(jié)合珠蛋白下降，符合溶血性貧血；尿常規(guī)提示，鏡下血尿，及蛋白尿；肌酐急劇上升至789μmolL，已進(jìn)入急性腎功能衰竭階段；血小板計(jì)數(shù)低于正常值下限，伴皮膚瘀點(diǎn)。

最終患兒在確診第5天起接受連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）維持生命。

其父母早在2019年為其投保了一份終身重大疾病保險(xiǎn)，基本保額50萬元，合同中明確將“溶血性尿毒綜合征”列為保障病種之一。

不過在提交完整病歷資料申請理賠后，保險(xiǎn)公司于45天后出具《拒賠通知書》，理由是：“被保險(xiǎn)人所患疾病雖診斷為HUS，但未滿足合同約定的全部醫(yī)學(xué)條件，且存在非感染因素可能，故不予賠付?！?/p>

這份拒賠決定，讓原本就承受巨大醫(yī)療壓力的家庭雪上加霜。

作為一名長期從事商事審判的律師，他承辦過上百起保險(xiǎn)糾紛案件。在法院工作時(shí)，他接觸過很多類似案例，表面看是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的爭議，實(shí)際涉及保險(xiǎn)合同解釋規(guī)則、格式條款效力邊界和保險(xiǎn)人提示說明義務(wù)等深層法律問題

而我作為985高校法學(xué)專業(yè)出身、又曾擔(dān)任保險(xiǎn)公司常年法律顧問的經(jīng)歷，使我能夠從裁判者與行業(yè)內(nèi)部雙重視角審視此類爭議，精準(zhǔn)把握爭議焦點(diǎn)所在。

今天我們就以這個(gè)真實(shí)情境為基礎(chǔ)，深入剖析“溶血性尿毒綜合征”這一特定重疾的理賠邏輯，幫助您理解：當(dāng)保險(xiǎn)公司說“你不符合條款”，我們該如何回應(yīng)？

二、保險(xiǎn)合同如何定義“溶血性尿毒綜合征”

現(xiàn)行多數(shù)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品對“溶血性尿毒綜合征”的定義如下：

“一種由于感染導(dǎo)致的急性綜合征，引起紅細(xì)胞溶血，腎功能衰竭及尿毒癥。

溶血尿毒綜合征必須由血液和腎臟?？漆t(yī)師診斷，被保險(xiǎn)人理賠時(shí)年齡須在二十五周歲以下，并且滿足下列所有條件：

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查確認(rèn)有溶血性貧血、血尿、尿毒癥、血小板減少性紫癜；

（2）因腎臟功能衰竭實(shí)施了腎臟透析治療。

任何非因感染導(dǎo)致的溶血性貧血……不在本保障范圍內(nèi)。”

這一條款，看似非常明確，實(shí)際上卻在暗地里，潛藏著許多，法律與醫(yī)學(xué)相互交織的復(fù)雜問題。

首先從合同性質(zhì)上看，這是典型的格式條款。

根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》(2015修正)第三十條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。

對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

這意味著，一旦條款的表述較為模糊，或是存在著一定的歧義，司法機(jī)關(guān)往往傾向于去保護(hù)消費(fèi)者的這一方。

其次該條款設(shè)置了三項(xiàng)硬性門檻：病因被限定為（因感染而導(dǎo)致），臨床表現(xiàn)需（四項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)具有），治療方式則（必須進(jìn)行透析）。這三點(diǎn)構(gòu)成了保險(xiǎn)公司拒賠的主要依據(jù)，不過也恰恰是這些“技術(shù)性門檻”，最為容易成為爭議爆發(fā)的點(diǎn)。

值得注意的是，“感染導(dǎo)致”這一前提，（將遺傳性、自身免疫性或其他非感染性原因所引發(fā)的HUS排除在外。但在臨床上，許多病例初期，（往往難以立即明確感染源，（尤其是當(dāng)病毒前驅(qū)癥狀輕微，或者已被機(jī)體清除的時(shí)候。若保險(xiǎn)公司據(jù)此主張“無法證明感染”，進(jìn)而否定病因關(guān)聯(lián)性，這樣就可能構(gòu)成對條款的過度嚴(yán)格要求。

除此之外，“必須由血液和腎臟?？漆t(yī)師診斷”這一要求，形式上較為合理，不過在實(shí)踐中卻常常被濫用作拒賠的借口。例如有的保險(xiǎn)公司會(huì)質(zhì)疑普通兒科醫(yī)生所出具的診斷意見缺乏權(quán)威性，卻并未考慮到多學(xué)科會(huì)診機(jī)制在我國大型醫(yī)院中的普遍適用性。這種機(jī)械地適用條款的做法，違背了最大誠信原則以及合理期待原則。

在我過去擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問之時(shí)，曾參與修訂，多個(gè)產(chǎn)品的疾病釋義文本。我能夠鄭重地說：此類高度專業(yè)化的醫(yī)學(xué)定義，往往是由精算師和醫(yī)學(xué)顧問一同制定的，其目的在于管控賠付風(fēng)險(xiǎn)。但從法律層面來看，若定義過于嚴(yán)厲，脫離了臨床實(shí)際狀況，便或許會(huì)構(gòu)成隱性免責(zé)條款，需要履行更嚴(yán)格的提示與說明義務(wù)。

三、如何判斷自己是否符合“溶血性尿毒綜合征”的理賠條件

要判斷能否獲得理賠，不能僅聽醫(yī)生一句話“這是HUS”，也不能只看保險(xiǎn)公司一句“不滿足條件”。我們必須回歸合同本身，結(jié)合醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評估。以下是四個(gè)關(guān)鍵維度：

第一，年齡是否符合條件

合同規(guī)定，理賠時(shí)被保險(xiǎn)人年齡必須在二十五周歲以下。這個(gè)條款很嚴(yán)格，超過這個(gè)年齡限制就不能獲得賠付。所以要是患者滿25歲后才初次確診，或者之后才開始透析治療，就算之前有癥狀也不能享受保障。建議家長盡早給子女買重大疾病保險(xiǎn)，別因?yàn)槟挲g快到上限錯(cuò)過投保

第二，是否有明確的感染誘因

雖然在醫(yī)學(xué)方面，HUS可被分為典型的（像是感染相關(guān)這類情況）以及非典型的（例如補(bǔ)體異常等情形），但保險(xiǎn)合同僅承保前者。這就要求提供證據(jù)，表明在發(fā)病之前，存在感染史，像腹瀉尤其要是由，產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌O157:H7引發(fā)的那種）、呼吸道感染等。病歷中應(yīng)當(dāng)記載有，發(fā)熱、嘔吐、腹痛、血便等這些癥狀，且在實(shí)驗(yàn)室里能夠檢測出相應(yīng)的病原體或者抗體。

但在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中，部分患兒，他們就診的時(shí)間比較晚，此時(shí)感染的窗口期已經(jīng)過去了，病原學(xué)方面的檢測呈現(xiàn)出陰性的結(jié)果。

此時(shí)是否就不能理賠，答案是否定的。

參考司法實(shí)踐，在2020）京02民終7960號案中，法院認(rèn)為：不能僅因缺乏直接病原學(xué)證據(jù)就否定感染可能性，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)特征、臨床經(jīng)過綜合判斷。

只要沒有反證證明屬于遺傳性或自身免疫性病因，仍應(yīng)推定為感染相關(guān)型。

第三，四項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)是否齊全

這是最核心的技術(shù)審查環(huán)節(jié)。所謂“實(shí)驗(yàn)室檢查確認(rèn)”四項(xiàng)：

溶血性貧血：需有網(wǎng)織紅細(xì)胞升高、間接膽紅素升高、LDH升高、結(jié)合珠蛋白降低、外周血破碎紅細(xì)胞等；

血尿：尿常規(guī)顯示，紅細(xì)胞增多，甚至肉眼血尿；

尿毒癥：表現(xiàn)為肌酐、尿素氮顯著升高，內(nèi)生肌酐清除率下降；

血小板減少性紫癜：血小板計(jì)數(shù)低于100×10?L，伴有出血傾向。

需要注意，這四項(xiàng)指標(biāo)，不需要在同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，都達(dá)到峰值，只要在整個(gè)患病過程中，出現(xiàn)過并被明確記錄就行。部分保險(xiǎn)公司，故意挑剔，說“某項(xiàng)指標(biāo)，沒達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)”或者“沒能持續(xù)存在”，這種做法，明顯是吹毛求疵。按照醫(yī)學(xué)規(guī)律，HUS病情變化，很動(dòng)態(tài)還很劇烈，有些指標(biāo)，可能短暫正常后，又惡化所以不能只根據(jù)一個(gè)時(shí)刻的表現(xiàn)，就否定整體診斷結(jié)論。

第四，是否進(jìn)行了透析治療

條款明確要求，“因腎臟功能衰竭，實(shí)施了腎臟透析治療”。這里的關(guān)鍵，詞是“因”。也就是說透析必須是因?yàn)槟I衰，而不是其他并發(fā)癥。只要病歷中寫明，“急性腎損傷，導(dǎo)致少尿無尿，遂行血液透析或腹膜透析”，即可滿足條件。

需要提醒的是，即使后續(xù)，腎功能恢復(fù)，擺脫透析，也不影響理賠成立。因?yàn)闂l款關(guān)注的是“是否實(shí)施過透析”，而非“是否永久地依賴透析”。

綜上只有在這四個(gè)方面都能找到充分證據(jù)支持的前提下，才具備主張理賠的基礎(chǔ)。否則保險(xiǎn)公司提出異議也在情理之中。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及針對性反駁策略

在處理此類案件的過程中，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司常用的拒賠理由，主要有以下幾種，每一種背后，都隱藏著不同的法律攻防空間：

理由一：“未提供感染證據(jù)，不能排除非感染因素”

這是最常見也是最具迷惑性的拒賠理由。保險(xiǎn)公司常以“糞便培養(yǎng)陰性”“無明確腹瀉史”為由否認(rèn)感染誘因。

反駁觀點(diǎn)：

首先，《保險(xiǎn)法》第十六條確立的是“詢問告知主義”，即保險(xiǎn)公司若想以“未如實(shí)告知”為由拒賠，必須證明其曾就相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行過明確詢問。而對于病因這種高度專業(yè)的醫(yī)學(xué)判斷，通常不屬于投保時(shí)健康告知范疇，保險(xiǎn)公司無權(quán)事后追責(zé)。

其次現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)：感染相關(guān)性HUS的診斷并不完全依賴病原體檢出。美國CDC指南指出，即使病原體無法分離，只要具備典型三聯(lián)征（微血管病性溶血性貧血、急性腎損傷、血小板減少），結(jié)合流行病學(xué)背景，即可臨床診斷。

再者根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第六條規(guī)定，保險(xiǎn)人以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)為由解除合同的，須承擔(dān)舉證責(zé)任。若保險(xiǎn)公司無法證明存在非感染病因，則應(yīng)承擔(dān)不利后果。

理由二：“四項(xiàng)指標(biāo)不全或未同時(shí)出現(xiàn)”

保險(xiǎn)公司時(shí)常會(huì)斷章取義，聲稱“在某一天，化驗(yàn)單上未見破碎紅細(xì)胞”，或者“血小板的最低值為110，沒有達(dá)到紫癜的標(biāo)準(zhǔn)”。

反駁觀點(diǎn)：

這種說法，將“診斷標(biāo)準(zhǔn)”與“理賠標(biāo)準(zhǔn)”給弄混了。醫(yī)學(xué)診斷呢，是可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察的；而在保險(xiǎn)條款里的“確認(rèn)”應(yīng)當(dāng)理解為在病程當(dāng)中，曾經(jīng)出現(xiàn)過，并且還經(jīng)過了實(shí)驗(yàn)室的證實(shí)。只要在住院病歷里面，有那么一次明確的記載，是符合這四項(xiàng)指標(biāo)的，那就應(yīng)該把它看作是滿足條件了。

除此之外，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條的“不利解釋規(guī)則”，當(dāng)條款存在多種理解時(shí)，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。將“確認(rèn)”理解為“全程持續(xù)存在”顯然加重了被保險(xiǎn)人義務(wù)，不符合通常理解。

理由三：“非專科醫(yī)生診斷，診斷主體不適格”

一些保險(xiǎn)公司，挑剔病歷簽字醫(yī)生的科室，聲稱“兒科醫(yī)生，無權(quán)診斷HUS”。

反駁觀點(diǎn)：

此系對醫(yī)療制度的誤解。我國三級醫(yī)院普遍實(shí)行多學(xué)科協(xié)作診療（MDT模式HUS的診斷本就是由血液科、腎內(nèi)科、兒科共同完成。出院記錄上有主治醫(yī)師簽名即可代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體判斷，無需苛求某一單一科室。

況且若保險(xiǎn)公司確實(shí)非常注重診斷資質(zhì)，那就應(yīng)該在承保之際設(shè)置起前置的審核機(jī)制，而不是在理賠之時(shí)才去翻閱那些過往的賬目。此種做法違背了誠實(shí)信用原則。

理由四：“透析非因腎衰引起”

極少數(shù)情況下，保險(xiǎn)公司會(huì)辯稱“透析是為了清除炎癥介質(zhì)，不是治療腎衰”。

反駁觀點(diǎn)：

這屬于典型的強(qiáng)詞奪理。CRRT在兒童HUS中的應(yīng)用指征正是急性腎損傷合并容量負(fù)荷過重或電解質(zhì)紊亂。只要醫(yī)囑寫明“急性腎衰竭”“少尿”“高鉀血癥”等適應(yīng)癥，即足以證明透析目的。保險(xiǎn)公司無權(quán)自行聘請醫(yī)學(xué)專家推翻臨床診療決策。

值得強(qiáng)調(diào)的是，在我審理過的多起保險(xiǎn)糾紛案件之中，凡是保險(xiǎn)公司未能提供有效的反證，僅僅憑借內(nèi)部核保意見就予以拒賠的情況，法院一般都不會(huì)給予支持。裁判的邏輯十分清晰：保險(xiǎn)人作為專業(yè)的機(jī)構(gòu)，擁有著信息上的優(yōu)勢，本就應(yīng)該承擔(dān)更高程度的審查義務(wù)以及舉證責(zé)任。

結(jié)語

溶血性尿毒綜合征是一種兇險(xiǎn)的兒童急癥，死亡率高，幸存者中仍有相當(dāng)比例遺留慢性腎病。家庭不僅面臨沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更承受巨大的心理煎熬。在此時(shí)刻，一份本應(yīng)雪中送炭的保險(xiǎn)，若變成冷冰冰的拒賠函，無疑是對信任的最大傷害。

我們常說“保險(xiǎn)姓保”，但真正的“?！辈辉撝皇抢浔_列條款，要更充分體現(xiàn)對生命的尊重和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。目前重疾險(xiǎn)對HUS的定義有一定科學(xué)依據(jù)，可它在年齡限制、病因限定、透析要求等方面的規(guī)定，客觀上縮小了保障覆蓋范圍，使得部分實(shí)際患病的人被無奈排除在外

作為法律從業(yè)者，我始終認(rèn)為，在解釋合同之時(shí)，不能脫離社會(huì)常理；在防范風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也不能忽視人性的關(guān)懷。當(dāng)我們討論某一行為“是否合規(guī)”時(shí)必須深入思考：這一條款本身，是否合乎情理？它能否真正體現(xiàn)普通人對于“重大疾病”這一概念，所應(yīng)具備的那種合情合理的理解與認(rèn)知？

這幾年已有部分地區(qū)法院在判決中，引入了“合理期待原則”，也就是投保人基于保險(xiǎn)宣傳材料，以及銷售人員介紹所產(chǎn)生的合理信賴，即便未載入正式合同，也可作為解釋依據(jù)。這恰恰是法治進(jìn)步的體現(xiàn)。

對于廣大消費(fèi)者而言，面對拒賠，不必輕易言棄。保留好每一次就診記錄，化驗(yàn)單醫(yī)囑單；及時(shí)咨詢，專業(yè)律師；必要時(shí)通過訴訟維權(quán)，往往能迎來轉(zhuǎn)機(jī)。

而對我個(gè)人而言，無論是作為曾經(jīng)的員額法官，還是現(xiàn)在的執(zhí)業(yè)律師，我都堅(jiān)持一個(gè)信念：法律不只是條文的堆砌，更是正義的尺度。在保險(xiǎn)糾紛領(lǐng)域，它應(yīng)當(dāng)成為平衡insurer與insured利益的橋梁，而不是強(qiáng)者壓制弱者的工具。