一、案情簡介

2023年6月，李先生因長期腹痛、腹瀉在某三甲醫(yī)院就診，經(jīng)腸鏡與病理檢查確診為克羅恩病并發(fā)廣泛小腸狹窄。

由于藥物治療無效，病情持續(xù)惡化，醫(yī)生建議手術(shù)切除病變腸段。

同年8月，李先生接受了小腸次全切除術(shù)，術(shù)中確認(rèn)切除小腸長度達(dá)3.8米占其原有小腸總長的75%。

術(shù)后他無法通過腸道，正常吸收營養(yǎng)，長期依賴靜脈，輸注營養(yǎng)液，維持生命。

三個(gè)月后，經(jīng)主治醫(yī)師評估，其仍不具備恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)的能力，需繼續(xù)完全腸外營養(yǎng)支持。

李先生持有某知名保險(xiǎn)公司的，人身重疾險(xiǎn)保單，基本保額為50萬元，其保障范圍，包含“嚴(yán)重腸道疾病并發(fā)癥”。

他在滿足術(shù)后三個(gè)月完全依賴腸外營養(yǎng)的情況下，向保險(xiǎn)公司提出重大疾病保險(xiǎn)金理賠申請。

不過兩個(gè)月后，保險(xiǎn)公司出具《拒絕給付保險(xiǎn)金通知書》，理由是：“被保險(xiǎn)人所患疾病為克羅恩病所致腸道損害，根據(jù)合同條款明確約定，因克羅恩病導(dǎo)致的‘嚴(yán)重腸道疾病并發(fā)癥’不在本保障范圍內(nèi)。”

李先生不解：自己切除了三分之二以上的小腸，且已持續(xù)依賴腸外營養(yǎng)超過90天，醫(yī)學(xué)上已構(gòu)成嚴(yán)重的消化系統(tǒng)功能障礙，為何不能獲賠？

二、保險(xiǎn)合同如何定義“嚴(yán)重腸道疾病 并發(fā)癥”

我們來看這份保險(xiǎn)合同中關(guān)于：

“嚴(yán)重腸道疾病或外傷導(dǎo)致小腸損害并發(fā)癥”必須滿足以下所有條件：

（1）至少切除了三分之二小腸；

（2）完全腸外營養(yǎng)支持3個(gè)月以上。

但特別注明：因克羅恩病所致“嚴(yán)重腸道疾病并發(fā)癥”不在本保障范圍內(nèi)。

從字面理解，這一條款確立了兩項(xiàng)客觀的醫(yī)學(xué)指標(biāo)，也就是“切除比例”和“營養(yǎng)支持時(shí)間”，表面上看顯得科學(xué)而嚴(yán)謹(jǐn)。不過真正對理賠結(jié)果起到?jīng)Q定性作用的，卻是最后一句所列的排除性規(guī)定——“因克羅恩病所致……”的情形明確被排除在保障范圍之外。

這一設(shè)計(jì)，本質(zhì)上是，保險(xiǎn)公司對“病因”進(jìn)行篩選，而非僅以“結(jié)果”即器官功能喪失程度，作為賠付依據(jù)。換言之即便患者達(dá)到了，與其他病因相同的生理損害后果，（如小腸大面積缺失、永久性營養(yǎng)依賴），只要其原發(fā)病是克羅恩病，就被直接排除在賠付之外。

這引發(fā)了一個(gè)關(guān)鍵問題，：保險(xiǎn)公司在合同中，設(shè)置此類排除性條款，是否合法有效？

根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?/p>

進(jìn)一步，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的?！?/p>

回到本案，保險(xiǎn)公司將“克羅恩病”，作為免責(zé)事由予以單列，實(shí)質(zhì)上構(gòu)成了格式條款中的免責(zé)條款。而此類條款，若要生效，必須同時(shí)滿足兩個(gè)條件：其一顯著提示；其二明確說明。

在我曾審理的一起類似案件中（江蘇省淮安市中級人民法院相關(guān)判例精神可資參考），法院指出：雖然保險(xiǎn)公司在條款中對“嚴(yán)重”二字進(jìn)行了加粗處理，但并未對“因克羅恩病所致不予賠付”這一核心免責(zé)內(nèi)容進(jìn)行單獨(dú)標(biāo)識或重點(diǎn)解釋。

更重要的是，保險(xiǎn)公司未能提供錄音、錄像或其他有效證據(jù)證明其在投保時(shí)已就該排除情形向投保人作出常人能夠理解的說明。

因此法院最終，認(rèn)定該免責(zé)條款，不產(chǎn)生法律效力，并判決保險(xiǎn)公司支付重大疾病保險(xiǎn)金。

作為一名曾在法院擔(dān)任員額法官，審理過百余起保險(xiǎn)糾紛案件的律師，我可以明確地說：很多保險(xiǎn)公司，習(xí)慣地將復(fù)雜的免責(zé)條款，隱藏在冗長的保險(xiǎn)利益說明書里，用技術(shù)性的語言，規(guī)避告知的義務(wù)。但這并非意味著，這些條款天生就有效。司法實(shí)踐，越發(fā)傾向于保護(hù)被保險(xiǎn)人的合理期待，尤其是在涉及重大健康風(fēng)險(xiǎn)之時(shí)。

除此之外，我曾作為多家保險(xiǎn)公司的法律顧問參與產(chǎn)品合規(guī)審查，深知這類“病因排除型”條款的設(shè)計(jì)初衷是為了控制精算風(fēng)險(xiǎn)。但從法律角度看，當(dāng)一種疾病無論病因如何，最終都導(dǎo)致了同等嚴(yán)重的身體機(jī)能喪失，僅因原發(fā)病名稱不同就拒絕賠付，顯然違背了重疾險(xiǎn)設(shè)立的初衷——即為被保險(xiǎn)人因嚴(yán)重疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供保障。

三、如何判斷自己是否符合這個(gè)病的理賠條件

面對如此復(fù)雜的條款，普通消費(fèi)者往往難以自行判斷是否具備理賠資格。結(jié)合實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，我總結(jié)出以下幾個(gè)關(guān)鍵判斷維度：

1.醫(yī)學(xué)事實(shí)是否達(dá)標(biāo)

首先回歸條款本身的要求。

是否確實(shí)，切除了三分之二以上的小腸？需提供手術(shù)記錄、病理報(bào)告、影像資料等原始醫(yī)療文件；

是否連續(xù)完全依賴腸外營養(yǎng)支持滿90天以上？需有出院小結(jié)、營養(yǎng)科評估意見、靜脈營養(yǎng)處方及定期復(fù)查記錄佐證。

這兩項(xiàng)屬于客觀標(biāo)準(zhǔn)，只要有完整的病歷來支撐，通常爭議不會太大。

2.病因是否被明確排除

這是最容易被忽視的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。許多患者，在確診克羅恩病后接受手術(shù)，往往默認(rèn)自己，屬于“腸道疾病并發(fā)癥”，卻未注意到，合同中存在“因克羅恩病所致，不予賠付”的隱性門檻。

此時(shí)需要追問：該排除條款是否合法有效。

這就涉及到下一層次的法律判斷。

3.排除條款是否履行了提示和說明義務(wù)

作為985高校法學(xué)專業(yè)出身、兼具審判與法律顧問雙重背景的律師，我認(rèn)為判斷此類條款效力的核心在于“程序正義”。

例如在一起發(fā)生于吉林的法院判決案例里，保險(xiǎn)公司盡管在投保單的末尾印上了“本人已閱讀并理解免責(zé)條款”這樣的字樣，但是該內(nèi)容屬于統(tǒng)一格式文本，并且沒有針對性的講解記錄。法院覺得，這種“只是走個(gè)形式般”的簽字不能夠被當(dāng)作已經(jīng)履行了明確說明的義務(wù)，所以相關(guān)的免責(zé)條款是無效的。

因此，如果你在投保時(shí)，沒有人專門提醒你“克羅恩病即使切了大部分小腸也不賠”；沒有簽署單獨(dú)的免責(zé)事項(xiàng)確認(rèn)書，或者在銷售過程中存在誤導(dǎo)的情況（例如稱“只要屬于重大手術(shù)，就能夠獲得賠付”）；

這樣你就有可能突破合同表面的文字限制，主張?jiān)撆懦龡l款對你不發(fā)生效力。

4.是否存在“合理期待”原則的適用空間

這是一個(gè)更具前瞻性的法律觀點(diǎn)。所謂“合理期待”，是指被保險(xiǎn)人在購買保險(xiǎn)時(shí)，基于一般認(rèn)知所能合理預(yù)期的保障范圍，即使合同文字有所限制，也應(yīng)予以尊重。

試想：一位患者，因嚴(yán)重的腸道病變，被迫切除了大段小腸，長期依靠輸液來維持生命。其生活質(zhì)量以及未來的生存能力，都受到了極大的影響。在這樣的情況下，如果僅僅因?yàn)槠湓l(fā)病名為“克羅恩病”，就被拒絕賠付，顯然超出了普通人對于“重大疾病保險(xiǎn)”的基本認(rèn)知。

司法實(shí)踐中，越來越多的法院，開始采納這一理念。正如某份判決書中所寫：“保險(xiǎn)合同，不應(yīng)成為保險(xiǎn)公司，利用專業(yè)優(yōu)勢設(shè)置的文字陷阱?！?/p>

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁策略

在處理此類案件過程中，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司常用的拒賠理由主要有以下幾點(diǎn)，現(xiàn)逐一拆解其法律漏洞：

理由一：“合同明確約定克羅恩病導(dǎo)致的并發(fā)癥不賠，我們按約執(zhí)行”

反駁觀點(diǎn)：

該條款屬于典型的格式免責(zé)條款，其有效性取決于是否依法履行提示與說明義務(wù)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十三條，保險(xiǎn)人對此負(fù)有舉證責(zé)任。

實(shí)務(wù)中保險(xiǎn)公司往往只能提供，投保人簽名，而卻無法提供，當(dāng)時(shí)的講解，錄音、視頻亦或個(gè)性化告知記錄。一旦進(jìn)入訴訟，此類證據(jù)缺失，將會直接致使免責(zé)條款失去效力。

另外如果該條款只出現(xiàn)在附加條款或特別約定中未在主合同首頁或投保單顯著位置明確標(biāo)示仍有可能被視為未盡到提示義務(wù)

理由二：“客戶未達(dá)到完全腸外營養(yǎng)支持三個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)”

反駁觀點(diǎn)：

這種情況，多見于醫(yī)院記錄之中，且常常存有不完整或是表述較為模糊的狀況。比如說病歷之上所寫的是“部分腸外營養(yǎng)”，而非“完全”這般表述。此刻理應(yīng)著重去收集如下這般的證據(jù)：

營養(yǎng)科會診意見，靜脈營養(yǎng)配方單（不含腸內(nèi)成分），醫(yī)囑記錄中停止口服或鼻飼的指令，家屬護(hù)理日記（輔助證明進(jìn)食情況），必要時(shí)可申請司法鑒定，由第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具營養(yǎng)依賴程度的專業(yè)意見。

值得關(guān)注的是，江蘇的一起案件中，法院沒僅依據(jù)書面記錄判定，而是引入“臨床實(shí)際依賴狀態(tài)”作為評判標(biāo)準(zhǔn)，此做法體現(xiàn)司法機(jī)關(guān)持續(xù)追求實(shí)質(zhì)公平

理由三：“患者選擇保守治療或微創(chuàng)手術(shù)，不符合條款要求的治療方式”

反駁觀點(diǎn)：

這一點(diǎn)雖非本案之焦點(diǎn)，但在類似腸道疾病理賠之事中，極為常見。譬如有些合同限定“必須開腹手術(shù)”，方可予以理賠，不過患者卻因風(fēng)險(xiǎn)之故，選擇了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。

對此福建福州中院曾在一份判決中明確指出：以特定治療方式限制賠付，屬于排除被保險(xiǎn)人依法享有的權(quán)利，違反《保險(xiǎn)法》第十九條，應(yīng)屬無效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，輕松愉快地強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，患者有權(quán)利根據(jù)自身風(fēng)險(xiǎn)偏好，選擇創(chuàng)傷更小，安全性更高的方案。保險(xiǎn)公司，不能以幾十年前制定的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，來否定當(dāng)前主流醫(yī)療實(shí)踐。

理由四：“疾病屬于既往癥，投保前已有癥狀”

反駁觀點(diǎn)：

此抗辯成立的前提是保險(xiǎn)公司能證明，投保時(shí)已就相關(guān)癥狀進(jìn)行明確詢問，投保人故意隱瞞，該既往癥與本次發(fā)病具有直接因果關(guān)系。

若保險(xiǎn)公司未在健康告知問卷中列明“慢性腹痛”“腹瀉史”等問題或未對異常體檢指標(biāo)進(jìn)一步核查，則不得以此為由拒賠。

而且根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條但書條款，超過兩年不可抗辯期后，保險(xiǎn)公司不得解除合同或拒賠，除非存在欺詐。

結(jié)語

當(dāng)我們談?wù)摗爸丶搽U(xiǎn)拒賠”時(shí)表面上是在討論一份合同的履行與否，實(shí)則觸及的是現(xiàn)代社會最基本的信任機(jī)制——我們能否相信，在人生最脆弱的時(shí)候，那份曾經(jīng)每月按時(shí)扣款的保單，真的會兌現(xiàn)承諾？

李先生的遭遇并非孤例。在全國各地，都有類似的患者，在經(jīng)歷漫長治療、巨額支出之后，還要面對保險(xiǎn)公司的冰冷拒賠函。他們不是在“騙?！倍窃跔幦∫环荼緫?yīng)屬于他們的尊嚴(yán)與保障。

作為一名曾坐在審判席上審視保險(xiǎn)合同效力的法官，也作為一名如今站在當(dāng)事人身邊為其爭取權(quán)益的律師，我始終堅(jiān)信：保險(xiǎn)的價(jià)值不在于規(guī)避賠付，而在于履行承諾。

那些密密麻麻的條款，不應(yīng)成為企業(yè)逃避社會責(zé)任的盾牌；那些醫(yī)學(xué)術(shù)語的界定，也不能凌駕于人的基本生存需求之上。當(dāng)一個(gè)人失去了三分之二的小腸，靠輸液維持生命，他已經(jīng)付出了常人難以想象的身體代價(jià)。此時(shí)保險(xiǎn)不該再給他增添心理和經(jīng)濟(jì)上的二次傷害。

值得欣慰的是，這幾年司法裁判趨勢正在逐步地，（以一種較為穩(wěn)健的步伐）糾正行業(yè)亂象。越來越多的法院，（漸漸意識到保險(xiǎn)合同，（不單只是）商業(yè)契約，更是社會安全網(wǎng)的重要組成部分。它應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平、誠信與人文關(guān)懷，而不是淪為保險(xiǎn)公司單方面解釋權(quán)的工具。

如果你正面臨類似困境，請記住，不要輕信保險(xiǎn)公司的拒賠通知，保留所有醫(yī)療記錄和溝通證據(jù)，尋求專業(yè)法律幫助，尤其是熟悉保險(xiǎn)法與醫(yī)療知識交叉領(lǐng)域的律師；

相信法律的力量，也相信正義終將到來。

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