作者：空軍軍醫(yī)大學(xué)肺部疾病研究所所長、唐都醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系主任 金發(fā)光

隨著多排螺旋CT的廣泛普及與肺癌篩查工作的深入推進，肺小結(jié)節(jié)的檢出率顯著升高。尤其是直徑1cm以內(nèi)、影像學(xué)無明顯惡性腫瘤特征的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，其臨床評估與規(guī)范化處理，已成為臨床醫(yī)師共同面臨的現(xiàn)實問題。

本文結(jié)合2025~2026年國內(nèi)外最新指南、專家共識與臨床研究進展，對該類結(jié)節(jié)的認識與處理策略進行系統(tǒng)闡述。

核心結(jié)論

直徑≤10 mm、影像學(xué)無明確惡性征象的肺小結(jié)節(jié)，首選規(guī)范隨訪觀察，不推薦常規(guī)活檢，不建議立即手術(shù)治療。

這一原則已得到中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南（2024版）、中國肺結(jié)節(jié)診治專家共識（2025版）、Fleischner學(xué)會指南、ACCP及NCCN等國內(nèi)外權(quán)威文件的一致認可。

基本認識：結(jié)節(jié)不等于肺癌，小結(jié)節(jié)總體風(fēng)險較低

肺結(jié)節(jié)是指直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形肺部病灶。其中，直徑≤10 mm且無惡性影像學(xué)特征的結(jié)節(jié)，惡性概率多在1%～5%，絕大多數(shù)為良性病變，包括炎性結(jié)節(jié)、肺內(nèi)淋巴結(jié)、纖維瘢痕、肺泡出血、局部纖維化等。

影像學(xué)惡性高危征象主要包括：分葉征、毛刺征、胸膜牽拉、空泡征、支氣管充氣征、血管集束征及實性成分進行性增多。

無上述典型表現(xiàn)，基本可排除高度可疑惡性病變。

風(fēng)險分層與隨訪方案（最新標(biāo)準(zhǔn)）

（一）按密度分型管理（2025版共識核心）

1. 實性結(jié)節(jié) 5～10 mm，無高危影像特征

• 低危人群（無吸煙史、無腫瘤家族史、無高危職業(yè)暴露）：6～12個月復(fù)查薄層CT，病灶穩(wěn)定后改為年度隨訪。

• 高危人群：3～6個月首次復(fù)查，穩(wěn)定后逐步延長隨訪間隔。

2. 純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）≤10 mm

• 生物學(xué)行為多呈惰性，進展極為緩慢。

• 6～12個月首次復(fù)查，穩(wěn)定后可每2年復(fù)查一次，總隨訪時間≥5年。

3. 部分實性結(jié)節(jié)（PSN）≤10 mm，實性成分＜5 mm

• 3～6個月復(fù)查，確認病灶是否持續(xù)存在。

• 病灶穩(wěn)定可延長隨訪，僅在實性成分增加或病灶增大時升級處理。

（二）隨訪關(guān)鍵技術(shù)要求

• 首選檢查：薄層HRCT（層厚≤1.25 mm），不常規(guī)使用增強CT。

• 篩查場景：推薦低劑量CT（LDCT），降低輻射累積。

• 不推薦：短期內(nèi)反復(fù)CT檢查、盲目行PET-CT檢查。

活檢：不推薦常規(guī)使用，嚴(yán)格限定適用場景

直徑≤10 mm、無惡性特征的結(jié)節(jié)，不建議將活檢作為一線手段，原因如下：

• 病灶小、定位困難，取材不足，假陰性率高；

• 存在氣胸、出血等并發(fā)癥風(fēng)險，獲益與風(fēng)險不匹配；

• 良性比例高，易導(dǎo)致過度診斷與過度醫(yī)療。

活檢僅適用于：

• 隨訪中病灶明顯增大或?qū)嵭猿煞诛@著增加；

• 影像學(xué)與臨床信息矛盾，惡性風(fēng)險中等；

• 需病理確診以指導(dǎo)后續(xù)治療決策。

手術(shù)：不主張“一刀切”，僅用于進展性結(jié)節(jié)

對穩(wěn)定無變化的≤10 mm小結(jié)節(jié)直接手術(shù)，屬于過度治療，會造成正常肺組織丟失、手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，且不能改善長期生存。

手術(shù)合理指征：

• 隨訪中直徑增大≥2 mm 或 實性成分顯著增加；

• 新出現(xiàn)典型惡性影像學(xué)征象；

• 體積倍增時間（VDT）<400天；

• 多學(xué)科（MDT）綜合評估高度可疑惡性。

手術(shù)優(yōu)先選擇胸腔鏡微創(chuàng)肺段或楔形切除術(shù)，在根治性與肺功能保護間達到平衡。

2025—2026重要研究進展（關(guān)鍵更新）

1. 亞實性結(jié)節(jié)長期隨訪證據(jù)

國家癌癥中心對1003例純磨玻璃結(jié)節(jié)長達10年的隨訪研究顯示：

規(guī)范隨訪觀察組與早期手術(shù)組總體生存率無顯著差異（98.9% vs 98.7%），僅約7%病灶出現(xiàn)實性成分增加，提示此類結(jié)節(jié)存在很長的安全觀察窗口期。

2. 病灶大小并非唯一決策標(biāo)準(zhǔn)

≤10 mm純磨玻璃結(jié)節(jié)，即使輕度增大，只要未出現(xiàn)實性成分，仍可繼續(xù)安全隨訪。

3. 風(fēng)險模型與AI輔助評估

中國肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險模型（CPN?Risk）聯(lián)合AI影像輔助評估，可顯著降低不必要的有創(chuàng)檢查，提升診療精準(zhǔn)度。

臨床路徑總結(jié)（可直接用于臨床實踐）

1. 明確：≤10 mm + 無惡性征象 → 低?中危結(jié)節(jié)；

2. 一線策略：分層隨訪，不常規(guī)活檢、不立即手術(shù)；

3. 進展病灶：進入PET?CT → 活檢 → 手術(shù)評估流程；

4. 穩(wěn)定病灶：長期年度監(jiān)測，無需藥物及介入干預(yù)。

結(jié)語

對于直徑≤10 mm、無明確惡性影像學(xué)特征的肺小結(jié)節(jié)，規(guī)范隨訪是最科學(xué)、最安全、最符合指南的一線策略。

活檢與手術(shù)是針對進展性病灶的補救手段，而非常規(guī)選擇。通過動態(tài)CT在“時間維度”上觀察病灶變化，既能早期識別潛在惡性進展，又可最大限度避免過度醫(yī)療，真正實現(xiàn)獲益與風(fēng)險的最優(yōu)平衡。

金發(fā)光教授簡介

主任醫(yī)師、教授，博士（后）導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼

全軍呼吸內(nèi)科?？浦行闹魅?、陜西省呼吸臨床研究中心主任

空軍軍醫(yī)大學(xué)肺部疾病研究所所長、唐都醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系主任

陜西省醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會主任委員

全軍呼吸內(nèi)科專業(yè)委員會副主任委員

中國醫(yī)師協(xié)會整合呼吸專業(yè)委員會主任委員

曾任中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)師協(xié)會呼吸分會常務(wù)委員、呼吸介入學(xué)組副組長、呼吸內(nèi)鏡分會常務(wù)委員、呼吸內(nèi)鏡專業(yè)委員會副主任委員、胸膜疾病組組長

獲國家、軍隊、陜西省各種獎項11項。承擔(dān)國家重大專項、國科金、軍隊、陜西省各類課題20余項。共發(fā)表論文520余篇，SCI收錄80余篇

全國抗疫先進個人、中國好醫(yī)生、國之名醫(yī)、西安之星等

來源：醫(yī)師報腫瘤頻道

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