天津
編者按：病歷書(shū)寫(xiě)，在臨床醫(yī)生眼中往往是“醫(yī)療工作的一部分”，甚至是下班前的負(fù)擔(dān)。但在法庭上，病歷是“證據(jù)之王”，是決定醫(yī)患糾紛走向的唯一核心。
《中華人民共和國(guó)民法典》第一千二百二十二條明確規(guī)定：隱匿、遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料，直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。更重要的是，這種“推定”在法律上是不可推翻的——也就是說(shuō)，一旦你的病歷被認(rèn)定為“篡改”，無(wú)論你的診療行為本身有沒(méi)有錯(cuò)，法院都可以直接判你敗訴。
本文梳理了近期多地法院的判決和衛(wèi)健委的行政處罰案例，那些你以為是“常規(guī)操作”的行為，其實(shí)早就踏入了法律的“雷區(qū)”。
近期警示：這些醫(yī)生真的被罰了
在展開(kāi)具體分析前，先看一組真實(shí)發(fā)生的行政處罰（2024—2025年）：
遂寧市：楊某、黎某、胡某三名醫(yī)師因偽造、篡改病歷資料，分別被處以暫停六個(gè)月執(zhí)業(yè)活動(dòng)的行政處罰。
遂寧市：趙某因未按照規(guī)定填寫(xiě)手術(shù)記錄，被警告并罰款18 000元。
綿陽(yáng)市：醫(yī)師姚某因用患者既往彩超圖片冒充新檢查結(jié)果，偽造病歷資料70份，被警告并處21 000元罰款。
溫州某醫(yī)院：因未按規(guī)定封存、啟封病歷資料（患方不在場(chǎng)時(shí)操作），被罰款12 000元。
溫州某醫(yī)院：因未按規(guī)定填寫(xiě)病歷（手術(shù)記錄無(wú)主刀醫(yī)師簽名），被罰款11 000元。
這些案例說(shuō)明：病歷問(wèn)題不只是民事賠償，還會(huì)直接導(dǎo)致行政處罰，嚴(yán)重的可能被吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)。
法官如何界定“篡改”？核心標(biāo)準(zhǔn)只有兩條
很多醫(yī)生困惑：“我明明只是補(bǔ)充完善，憑什么說(shuō)是篡改？”遼寧省營(yíng)口市中級(jí)人民法院在一份被評(píng)為全國(guó)法院系統(tǒng)優(yōu)秀案例的判決中，給出了清晰的裁判標(biāo)準(zhǔn)：
判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的修補(bǔ)是否構(gòu)成篡改，應(yīng)以是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀性為界限。具體看兩條：
1.修補(bǔ)的內(nèi)容是否足以影響對(duì)診療行為合理性的判斷（比如改了診斷、改了治療方案、改了告知內(nèi)容）；
2.修補(bǔ)行為是否破壞了診療行為記錄的完整性和客觀性（比如無(wú)法展現(xiàn)修改痕跡，導(dǎo)致無(wú)法追溯原始判斷）。
如果修補(bǔ)的內(nèi)容不影響對(duì)診療行為的合理性判斷（如錯(cuò)別字修正、格式調(diào)整），且能合理解釋，通常不認(rèn)定為篡改。但一旦觸及關(guān)鍵診療信息，性質(zhì)就變了。
雷區(qū)詳解：這8個(gè)操作正在讓你“踩雷”
雷區(qū)一：事后補(bǔ)寫(xiě)，但關(guān)鍵診斷“變了樣”
案例警示：2021年，江西某衛(wèi)生院收治了一名咳嗽、胸悶的患者?；颊咚劳龊?，衛(wèi)健委封存病歷。家屬發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生院在封存當(dāng)日補(bǔ)寫(xiě)了大量病歷。更致命的是，衛(wèi)生院補(bǔ)寫(xiě)的“住院病案首頁(yè)”及“入院記錄”中，將入院診斷從最初的“上呼吸道感染”改為了“心力衰竭Ⅳ級(jí)”。
法院判決：衛(wèi)生院承擔(dān)80%的賠償責(zé)任，賠償78萬(wàn)余元。
法官說(shuō)理：雖然法律允許搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記病歷，但若補(bǔ)充內(nèi)容干擾了對(duì)診療行為合理性的判斷（診斷意見(jiàn)的變更直接影響了后續(xù)治療方案的合理性判斷），即構(gòu)成篡改。
雷區(qū)二：患方不在場(chǎng)，私自拆封封存病歷
案例警示：患者李某在某醫(yī)院手術(shù)后死亡，家屬與醫(yī)院共同封存了病歷。后因進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)院工作人員在未通知家屬到場(chǎng)的情況下，擅自將封存的病歷拆封并復(fù)印后交至醫(yī)學(xué)會(huì)。
法院判決：推定醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，承擔(dān)賠償責(zé)任。
法律解析：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》明確規(guī)定，啟封封存病歷必須在醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。醫(yī)院?jiǎn)畏矫鎲⒎?，直接?dǎo)致病歷的真實(shí)性和完整性無(wú)法保障，法院因此直接推定醫(yī)院過(guò)錯(cuò)。
雷區(qū)三：患者沒(méi)做檢查，找個(gè)舊圖“頂替”
案例警示：2024年，四川某醫(yī)院醫(yī)師姚某，對(duì)部分未實(shí)際進(jìn)行彩超檢查的患者，授意彩超室醫(yī)師用患者既往的彩超圖片冒充，并出具新的檢查報(bào)告單。經(jīng)查，共偽造病歷資料70份。
行政處罰：姚某被警告、并處21 000元罰款。趙某另案處罰。
紅線所在：這就是典型的“偽造病歷”?！吨腥A人民共和國(guó)醫(yī)師法》明令禁止隱匿、偽造、篡改病歷。這不僅導(dǎo)致民事賠償，更會(huì)招致行政處罰，嚴(yán)重的可能被暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
雷區(qū)四：口頭建議轉(zhuǎn)院，卻把病歷改沒(méi)了
案例警示：廣西某醫(yī)院值班醫(yī)生李某，口頭建議急診住院患者去外院碎石，但未執(zhí)行轉(zhuǎn)診審批流程，也未簽署《病情告知書(shū)》。事后，李某擅自將患者的住院病歷修改為門診病歷。后患者在外院死亡。
行政處罰：李某被警告、罰款20 000元、暫停六個(gè)月執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
核心問(wèn)題：將住院病歷改為門診病歷，本質(zhì)上是試圖改變?cè)\療行為的性質(zhì)，掩蓋未履行告知義務(wù)和轉(zhuǎn)診程序的事實(shí)，屬于篡改病歷。
雷區(qū)五：上級(jí)醫(yī)師“大修”病歷，不留痕跡
日常操作 vs 法律規(guī)定：
你以為：住院醫(yī)寫(xiě)的病歷太爛，上級(jí)醫(yī)師拿起筆直接改，或者重新打印一份，把原來(lái)的扔了。
法律規(guī)定：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，修改病歷需保持原記錄清楚可辨，并注明修改日期，修改人員簽名。
風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：如果直接覆蓋原記錄，或者重新打印一份且無(wú)法展現(xiàn)修改過(guò)程，導(dǎo)致無(wú)法追溯初次診療時(shí)的原始判斷，在糾紛中會(huì)被認(rèn)定為“篡改”。
雷區(qū)六：搶救記錄“6小時(shí)”補(bǔ)記，但時(shí)間邏輯對(duì)不上
你以為：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記就行，時(shí)間大概寫(xiě)一下。
法律要求：搶救記錄中不僅內(nèi)容要客觀，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因緊急搶救未能及時(shí)填寫(xiě)病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
翻車現(xiàn)場(chǎng)：如果醫(yī)囑單上的用藥時(shí)間與搶救記錄的用藥時(shí)間矛盾，或者護(hù)理記錄與醫(yī)生的搶救記錄對(duì)不上，法庭會(huì)質(zhì)疑哪份才是“真實(shí)的”。這種“記錄矛盾”有時(shí)比“沒(méi)有記錄”更致命。
雷區(qū)七：病歷寫(xiě)錯(cuò)了，用涂改液或刀片刮
明文禁令：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第六條寫(xiě)得清清楚楚：書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
為什么不行：刮、粘、涂會(huì)破壞病歷原貌，讓司法鑒定機(jī)構(gòu)無(wú)法判斷你改之前寫(xiě)的是什么，因此會(huì)直接被視為篡改。
雷區(qū)八：未及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，且超過(guò)時(shí)效不補(bǔ)救
案例警示：上海崇明區(qū)，醫(yī)生施某接診患者后未及時(shí)書(shū)寫(xiě)門診病歷記錄，且事后也未采取補(bǔ)正措施?；颊咄对V后，衛(wèi)健委介入。
行政處罰：施某被警告并罰款人民幣10 000元。
裁判要旨：即使未造成患者損害后果，只要未按規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷且未補(bǔ)救，行政主管部門即可依法給予行政處罰。
實(shí)用指南：如何安全地修改病歷？
針對(duì)臨床醫(yī)生的實(shí)際需求，以下操作是合規(guī)安全的：
? 可以這樣做：
1.規(guī)范修改：錯(cuò)字出現(xiàn)時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，上方寫(xiě)明更正內(nèi)容，注明修改日期，并簽署全名（不可只寫(xiě)姓或縮寫(xiě)）。
2.規(guī)范補(bǔ)記：搶救記錄在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并明確注明“補(bǔ)記”字樣及具體時(shí)間（精確到分鐘） 。
3.規(guī)范簽名：實(shí)習(xí)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，必須經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。手術(shù)記錄由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。
? 絕對(duì)禁止：
涂改、遮蓋：嚴(yán)禁用涂改液、刀片刮除、橡皮擦擦除等方式掩蓋原字跡。
事后重抄：嚴(yán)禁撕毀原病歷重抄，或重新打印且不保留修改痕跡。
私自啟封：封存病歷嚴(yán)禁在患方不在場(chǎng)時(shí)拆封。
代簽造假：嚴(yán)禁使用他人賬號(hào)操作電子病歷，嚴(yán)禁用舊圖冒充新檢查結(jié)果。
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