醫(yī)療險中的“既往癥免責條款”，常常成為保險公司拒賠的“萬能擋箭牌”。然而，這一條款的適用有著嚴格的法律前提——保險公司必須在投保時對該免責條款向投保人履行明確的提示和說明義務，否則該條款不發(fā)生法律效力。君審律所近期在黑龍江省肇州縣代理的一起案件中，成功幫助一位肺癌患者推翻保險公司的“既往癥”拒賠決定，獲賠醫(yī)療保險金3萬元。

案件背景：確診肺癌后的拒賠通知

2022年，肇州縣居民劉先生（化名）為自己投保了一份百萬醫(yī)療險。2024年，劉先生因持續(xù)咳嗽、胸痛就醫(yī)，經CT及病理檢查，被確診為“左肺腺癌”。確診后，劉先生接受了手術治療，累計醫(yī)療費用3萬余元。

出院后，劉先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他難以接受：拒賠。保險公司調查發(fā)現(xiàn)，劉先生在投保前一年的體檢報告中，曾有“肺微小結節(jié)，建議隨訪”的記錄。保險公司認為，劉先生的肺癌與投保前的肺結節(jié)存在關聯(lián)，屬于“既往癥”范疇，根據(jù)保險合同中的“既往癥免責條款”，保險公司不承擔賠付責任。

爭議焦點：“既往癥免責條款”是否發(fā)生法律效力？

本案的核心爭議在于：保險合同中的“既往癥免責條款”是否對劉先生產生法律約束力？保險公司以“既往癥”為由拒賠，是否符合法律規(guī)定？

保險公司的立場：保險公司主張，根據(jù)保險合同約定，被保險人在獲得被保資格前所患的既往癥，導致支出醫(yī)療費用的，保險人不承擔給付保險金責任。劉先生投保前存在肺結節(jié)，與本次肺癌相關，屬于既往癥范疇，因此拒賠符合合同約定。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，對“既往癥免責條款”的法律性質進行了深入分析，形成了以下抗辯思路：

1. 免責條款的提示說明義務：根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，保險合同中的“既往癥免責條款”雖然存在，但并未通過加粗、加黑等方式進行突出顯示，投保過程中也無人向劉先生解釋“既往癥”的具體含義及其法律后果。根據(jù)法律規(guī)定，該免責條款對劉先生不發(fā)生法律效力。

1. 既往癥與保險事故的因果關系：退一步講，即使免責條款有效，劉先生投保前的肺結節(jié)與本次確診的肺癌之間是否存在直接的因果關系，也存在重大疑問。我們咨詢了呼吸科專家，獲取專業(yè)醫(yī)學意見指出，肺微小結節(jié)在人群中極為常見，絕大多數(shù)為良性，僅極少數(shù)可能發(fā)展為肺癌。將投保前一年的微小結節(jié)與確診的肺癌直接等同，缺乏充分的醫(yī)學依據(jù)。
2. 線上投保的提示說明義務標準：劉先生為線上投保，投保流程中并未對“既往癥”及責任免除內容進行特別提示或明確說明。雖然條款全文可能存在加粗內容，但如果加粗內容繁多，投保人無法有效注意到責任免除的約定，保險公司仍不能據(jù)此免責。

法院審理與判決

肇州縣人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，保險合同中的“既往癥免責條款”屬于免除保險人責任的格式條款。根據(jù)《保險法》第十七條規(guī)定，保險公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務，因此該條款對劉先生不發(fā)生法律效力。

其次，保險公司主張劉先生投保前的肺結節(jié)與本次肺癌存在關聯(lián)，但未能提供充分證據(jù)證明二者之間的直接因果關系。根據(jù)《保險法》第十六條的規(guī)定精神，未告知事項對保險事故的發(fā)生沒有“嚴重影響”的，保險人仍應承擔賠付責任。

最后，劉先生本次治療的為肺癌，其投保前的肺結節(jié)與本次治療病癥之間是否存在法律上的因果關系，保險公司未能完成舉證責任。

綜上，法院判決保險公司向劉先生支付醫(yī)療保險金3萬元。