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4例MS患者的真實(shí)治療路徑。

多發(fā)性硬化（MS）作為一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘為特征的慢性免疫性疾病，多起病于青壯年，是導(dǎo)致青壯年神經(jīng)功能殘疾的主要原因之一[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)MS導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年（DALY）高達(dá)7.1萬(wàn)年，超過(guò)80%源于過(guò)早死亡；超過(guò)半數(shù)的成年患者因疾病失去全職工作，近半數(shù)患者日常生活需他人協(xié)助[3-4]。因此，控制疾病活動(dòng)、延緩殘疾進(jìn)展、改善臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，提高生活質(zhì)量是MS管理的主要目標(biāo)[1]。

本期以4例MS患者的診療經(jīng)過(guò)為例，展現(xiàn)其在長(zhǎng)期病程中反復(fù)發(fā)作、傳統(tǒng)免疫抑制劑控制不佳的臨床特點(diǎn)，并結(jié)合其換用高效疾病修飾治療（DMT）藥物——奧瑞利珠單抗后的治療策略調(diào)整，探討在真實(shí)世界臨床實(shí)踐中，如何適時(shí)換用治療方案，以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期疾病穩(wěn)定、延緩殘疾進(jìn)展的治療目標(biāo)。

病例分析：四位MS患者的復(fù)發(fā)歷程與治療調(diào)整

病例一：確診MS 10年，視物模糊2月

患者于2016年起病，初診為MS，曾使用激素沖擊、嗎替麥考酚酯、特立氟胺等多種藥物治療，但癥狀仍反復(fù)，出現(xiàn)頭暈、行走不穩(wěn)、摔倒、視物模糊等癥狀。該患者病程長(zhǎng)，治療依從性好，但仍未能有效控制疾病活動(dòng)，提示傳統(tǒng)免疫抑制劑難以滿(mǎn)足其治療需求。鑒于其復(fù)發(fā)頻繁且伴有新發(fā)視神經(jīng)癥狀，換用奧瑞利珠單抗，以期快速抑制B細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延緩殘疾進(jìn)展。

病例二：MS病史10余年，頸部不適10余天

患者于2008年首次發(fā)病，表現(xiàn)為言語(yǔ)不清、雙下肢無(wú)力，經(jīng)激素沖擊后緩解，但此后共復(fù)發(fā)四次。末次復(fù)發(fā)在2023年4月，表現(xiàn)為雙下肢疼痛、麻木、無(wú)力及視力下降。該患者病程中雖間斷使用激素及免疫抑制劑，但復(fù)發(fā)仍頻，提示治療強(qiáng)度不足或藥物療效不佳。10余天前患者出現(xiàn)頸部不適，就診后換用奧瑞利珠單抗，旨在通過(guò)持續(xù)B細(xì)胞耗竭，穩(wěn)定病程，防止新發(fā)殘疾積累。

病例三：雙下肢無(wú)力10年，再發(fā)1年余

患者于10年前出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，2年前癥狀加重，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)伴踩棉花感，外院考慮為炎性脫髓鞘病變，經(jīng)激素沖擊治療后好轉(zhuǎn)，出院后口服嗎替麥考酚酯聯(lián)合激素治療，半年后停藥。1年余前再次出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，需扶持行走，完善檢查后確診為多發(fā)性硬化，再次接受激素沖擊治療后逐漸減停，目前維持嗎替麥考酚酯治療。該患者雖早期接受免疫抑制治療，但停藥后復(fù)發(fā)，提示需長(zhǎng)期穩(wěn)定的DMT藥物維持。換用奧瑞利珠單抗后，有望通過(guò)持續(xù)抑制炎癥反應(yīng)，減少?gòu)?fù)發(fā)頻率，改善行走能力。

病例四：確診MS 20余年，加重1年

患者于20余年前出現(xiàn)視物模糊、右眼瞼下垂，于外院確診為MS，曾接受激素及免疫抑制劑治療，癥狀一度緩解，但病程中反復(fù)發(fā)作，遷延未愈。1年前出現(xiàn)肢體無(wú)力，平衡力下降，接受免疫抑制劑維持治療。鑒于其病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，且傳統(tǒng)免疫抑制劑效果有限，入院后啟動(dòng)奧瑞利珠單抗治療，旨在快速抑制免疫炎癥反應(yīng)，減少未來(lái)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延緩神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化。

病例討論：MS治療的轉(zhuǎn)換策略

上述四例患者病程長(zhǎng)、歷經(jīng)多次治療調(diào)整，但均未能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期穩(wěn)定控制。其共同特點(diǎn)包括：使用傳統(tǒng)免疫抑制劑后仍反復(fù)發(fā)作；復(fù)發(fā)導(dǎo)致新發(fā)癥狀或功能下降。在此背景下，轉(zhuǎn)換為高效DMT——奧瑞利珠單抗，是符合當(dāng)前MS治療策略的合理選擇。該藥物通過(guò)靶向CD20陽(yáng)性B細(xì)胞，從源頭抑制免疫炎癥，已在多項(xiàng)臨床研究中證實(shí)其在MS中的療效。

奧瑞利珠單抗是同時(shí)獲批用于成人復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化[RMS，包括臨床孤立綜合征（CIS）、復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化（RRMS）、繼發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化（SPMS）]與原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化（PPMS）的DMT藥物。其在RMS患者中顯示出顯著降低年復(fù)發(fā)率（ARR）、減少新發(fā)MRI病灶、延緩腦容量丟失的療效[5]；在PPMS患者中也首次證實(shí)可延緩殘疾進(jìn)展[6]。長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)[7]顯示，持續(xù)治療11年，RMS患者ARR可降至0.017，近80%患者無(wú)殘疾進(jìn)展，92%患者無(wú)需行走輔助；PPMS患者中亦有超過(guò)1/3在11年內(nèi)無(wú)殘疾進(jìn)展。

結(jié)語(yǔ)

多發(fā)性硬化是一種慢性疾病，復(fù)發(fā)是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的關(guān)鍵因素。上述三例患者的治療經(jīng)歷提示，面對(duì)反復(fù)發(fā)作、治療失敗的MS，及時(shí)換用高效DMT，如奧瑞利珠單抗，是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期疾病控制、延緩殘疾進(jìn)展、改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。未來(lái)，隨著更多真實(shí)世界數(shù)據(jù)的積累，個(gè)體化治療策略將更加精準(zhǔn)，助力更多MS患者回歸正常生活。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

王蘋(píng) 教授

山東大學(xué)齊魯?shù)诙t(yī)院

• 醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，山東大學(xué)臨床副教授，山東大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院訪問(wèn)學(xué)者
  

• 主要從事神經(jīng)免疫性疾病的科研與臨床工作
  

• 山東省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組委員
  

• 山東臨床流行病學(xué)分會(huì)神經(jīng)循證學(xué)組副組長(zhǎng)
  

• 山東免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫委員會(huì)常務(wù)委員
  

• 山東免疫學(xué)會(huì)基礎(chǔ)免疫專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員
  

• 山東神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫委員會(huì)常務(wù)委員
  

• 泛長(zhǎng)三角脫髓鞘協(xié)作組成員
  

• 山東神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)重癥肌無(wú)力委員會(huì)常務(wù)委員
  

• 主持山東省自然基金面上項(xiàng)目，山東省教育廳，山東省醫(yī)學(xué)會(huì)和山東大學(xué)交叉培育項(xiàng)目等多項(xiàng)基金

調(diào)研問(wèn)題

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組,多發(fā)性硬化診斷與治療中國(guó)指南（2023版）.中華神經(jīng)科雜志,2024，57(01) : 10-23.

[2]胡學(xué)強(qiáng),鐘曉南.多發(fā)性硬化的診斷和鑒別診斷[J].中華神經(jīng)科雜志,2022,55(9):1019-1024.

[3]Zhang C, Liu W, Wang L, et al. Prevalence and Burden of Multiple Sclerosis in China, 1990-2019: Findings From the Global Burden of Disease Study 2019. Neurology. 2024;102(11):e209351.

[4]中國(guó)罕見(jiàn)病聯(lián)盟. 一圖看懂《2020中國(guó)多發(fā)性硬化患者綜合社會(huì)調(diào)查報(bào)告》. Accessd by https://www.chard.org.cn/detail/news/429.

[5]Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al. Ocrelizumab versus Interferon Beta-1a in Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2017;376(3):221-234.

[6]Montalban X, Hauser SL, Kappos L, et al. Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2017;376(3):209-220.

[7]MS Weber, et al. The Patient Impact of 10 Years of Ocrelizumab Treatment in Multiple Sclerosis: Long-Term Data from the Phase Ⅲ OPERA and ORATORIO Studies. ECTRIMS 2023.

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