意外險對高風(fēng)險職業(yè)往往設(shè)有嚴(yán)格的免責(zé)條款或加費(fèi)承保規(guī)則。當(dāng)被保險人在從事高處作業(yè)等高風(fēng)險活動時發(fā)生意外，保險公司常以“從事職業(yè)不屬于承保范圍”或“未如實(shí)告知職業(yè)”為由拒賠。但若投保時保險公司未盡詢問義務(wù)，或職業(yè)分類存在模糊地帶，拒賠決定便可能被推翻。

一、意外墜亡與百萬拒賠：裝修工高處作業(yè)身故，保險公司以“高空作業(yè)免責(zé)”拒賠

被保險人張某為個體裝修工人，主要承接住宅室內(nèi)裝修業(yè)務(wù)。其通過互聯(lián)網(wǎng)投保了一份綜合意外險，保額60萬元。投保時，投保頁面僅詢問“是否從事高風(fēng)險職業(yè)”，張某勾選“否”。后張某在為一處別墅進(jìn)行外墻粉刷時（距地面約4米），不慎從腳手架墜落，經(jīng)搶救無效身故。

保險公司調(diào)查后認(rèn)為：張某實(shí)際從事的裝修工作涉及高處作業(yè)，屬于保險合同免責(zé)條款中明確的“從事高處作業(yè)（距地面2米及以上）期間發(fā)生意外不予賠付”的情形，且其投保時未如實(shí)告知職業(yè)，故作出拒賠決定。

二、澤良應(yīng)對：聚焦“詢問方式”與“免責(zé)條款效力”雙重突破

澤良律師接受家屬委托后，并未被“高處作業(yè)”的事實(shí)表象所困，而是從保險公司的詢問義務(wù)履行情況和免責(zé)條款的提示說明義務(wù)兩個維度構(gòu)建攻防策略。

1. 挑戰(zhàn)“未如實(shí)告知”的認(rèn)定基礎(chǔ)

澤良律師審查投保流程發(fā)現(xiàn)，該互聯(lián)網(wǎng)投保頁面僅設(shè)置了籠統(tǒng)的“是否從事高風(fēng)險職業(yè)”勾選框，未對“高風(fēng)險職業(yè)”的具體范圍、職業(yè)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行任何解釋或示例。對于普通裝修工人而言，其從事的住宅室內(nèi)裝修通常不被社會認(rèn)知為“高風(fēng)險職業(yè)”（如礦工、消防員等）。根據(jù)《保險法》第十六條，投保人的告知義務(wù)以保險人的明確詢問為前提?；\統(tǒng)、模糊的詢問，不能構(gòu)成有效的詢問。

2. 剖析“高空作業(yè)免責(zé)條款”的提示說明義務(wù)履行情況

澤良律師進(jìn)一步審查保險合同文本發(fā)現(xiàn)，保險公司在投保流程中，未將“高空作業(yè)免責(zé)條款”以足以引起注意的字體、顏色或其他方式作出提示，更未對該條款的含義、適用范圍進(jìn)行明確說明。投保頁面僅以超鏈接形式提供格式條款全文，普通投保人難以注意到其中的免責(zé)細(xì)節(jié)。根據(jù)《保險法》第十七條，該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

3. 職業(yè)分類的合理界定

澤良律師同時主張：裝修工人的工作場景多樣，并非所有工作均涉及高處作業(yè)。被保險人本次意外確發(fā)生在高處作業(yè)期間，但其日常工作的主要部分（室內(nèi)裝修）并不必然包含此風(fēng)險。保險公司以一次性的具體工作場景來反推投保時的職業(yè)分類，混淆了“職業(yè)類別”與“具體工作行為”的界限，對投保人不公。

三、勝訴結(jié)果：法院認(rèn)定免責(zé)條款不生效，判決全額賠付60萬元

法院經(jīng)審理認(rèn)為：保險公司在互聯(lián)網(wǎng)投保流程中，對“高風(fēng)險職業(yè)”的詢問過于籠統(tǒng)，不足以引起投保人的準(zhǔn)確認(rèn)知；同時，對于“高空作業(yè)免責(zé)”這一核心免責(zé)條款，未履行法定的提示和明確說明義務(wù)，該條款對投保人不產(chǎn)生效力。最終判決保險公司全額支付意外身故保險金60萬元。

互聯(lián)網(wǎng)投保的便利性，不能成為保險公司規(guī)避提示說明義務(wù)的理由。 澤良保險法團(tuán)隊(duì)在處理涉及互聯(lián)網(wǎng)保險、職業(yè)分類爭議的案件上具有豐富經(jīng)驗(yàn)，善于從投保流程的可回溯性審查和免責(zé)條款的效力認(rèn)定兩個關(guān)鍵點(diǎn)切入，為當(dāng)事人爭取理賠主動權(quán)。

當(dāng)您的意外險理賠因“職業(yè)”或“場景”被拒，不要急于接受。 澤良律師將以專業(yè)的視角審視投保流程的每一個環(huán)節(jié)，為您的權(quán)益尋找最有利的法律支點(diǎn)。

澤良律師事務(wù)所—各大官媒力薦

澤良律師事務(wù)所—出版專著＆大量行業(yè)報(bào)告