近日，解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學(xué)中心成功救治一名合并多種危重并發(fā)癥的70歲顱骨缺損患者，不僅順利為其完成雙側(cè)巨大顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)，還實(shí)現(xiàn)超出預(yù)期的平穩(wěn)恢復(fù)，這一案例也為同類(lèi)極高危老年患者的臨床救治提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

危重患者病情復(fù)雜，救治難度陡增

患者閆某1年前因嚴(yán)重腦外傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受雙側(cè)開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后病情急轉(zhuǎn)直下，相繼并發(fā)重癥肺部感染、急性腎功能衰竭、嚴(yán)重低蛋白血癥、全身多處Ⅲ-Ⅳ期壓瘡及重度貧血，不得不依靠氣管切開(kāi)維持呼吸、長(zhǎng)期血液透析延續(xù)生命。

轉(zhuǎn)入第九醫(yī)學(xué)中心時(shí)，患者因極度營(yíng)養(yǎng)不良與重度貧血導(dǎo)致肌肉嚴(yán)重萎縮，任何輕微感染都可能致命。長(zhǎng)期血液透析使得電解質(zhì)、酸堿平衡及容量管理極其脆弱，稍有不慎就會(huì)引發(fā)嚴(yán)重心律失常、急性腎衰加重或心力衰竭。全身多處深部壓瘡成為全身炎癥的持續(xù)來(lái)源，感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)居高不下。更棘手的是，患者雙側(cè)顱骨缺損范圍大、凹陷嚴(yán)重，頭皮與腦組織粘連緊密，手術(shù)分離難度極大，且腦組織長(zhǎng)期受大氣壓影響，局部血流灌注差，再加上70歲高齡疊加多器官功能受損，圍手術(shù)期任何一點(diǎn)應(yīng)激，都可能誘發(fā)多器官功能衰竭。

多學(xué)科聯(lián)合施治，全面推進(jìn)術(shù)前準(zhǔn)備

面對(duì)這一挑戰(zhàn)，第九醫(yī)學(xué)中心第一時(shí)間啟動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診機(jī)制，集結(jié)神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、腎內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、傷口護(hù)理專(zhuān)科、麻醉科、感染科等多科室力量，為患者量身定制個(gè)體化治療方案。

在為期約1個(gè)月的術(shù)前準(zhǔn)備階段，神經(jīng)外科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)重建與貧血糾正工作，采用“腸內(nèi)+腸外”聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持策略，從微量泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起步，逐步遞增熱卡與蛋白質(zhì)供給，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)透析前后的容量及電解質(zhì)變化。針對(duì)感染問(wèn)題，團(tuán)隊(duì)采用先進(jìn)敷料規(guī)范處理壓瘡，結(jié)合多次痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗感染方案，讓炎癥指標(biāo)穩(wěn)步下降。此外，醫(yī)護(hù)人員每日精準(zhǔn)評(píng)估患者體重，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡及心功能，通過(guò)定時(shí)翻身、氣墊床減壓等護(hù)理手段，讓絕大部分壓瘡實(shí)現(xiàn)二期愈合或創(chuàng)面顯著縮小。

在術(shù)前評(píng)估環(huán)節(jié)，團(tuán)隊(duì)反復(fù)借助影像學(xué)檢查評(píng)估顱骨凹陷程度，模擬手術(shù)入路并準(zhǔn)備個(gè)性化PEEK修補(bǔ)材料，麻醉科也多次評(píng)估患者心肺腎儲(chǔ)備功能，制定針對(duì)性麻醉方案。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、持續(xù)的綜合干預(yù)，患者全身狀況終于從“極度危重”逐步改善，達(dá)到勉強(qiáng)耐受手術(shù)的基本條件。

實(shí)施高難度手術(shù)，患者恢復(fù)超預(yù)期

雙側(cè)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)本身就是高難度手術(shù)，在本例患者身上更是難上加難。手術(shù)中，不僅要面對(duì)雙側(cè)巨大減壓窗區(qū)域頭皮與硬腦膜嚴(yán)重粘連、分離極易大出血的問(wèn)題，還要防范腦組織長(zhǎng)期受壓下陷后，血流重建引發(fā)的再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)，再加上患者高齡、營(yíng)養(yǎng)匱乏、貧血的基礎(chǔ)狀況，術(shù)中大出血、術(shù)后癲癇、腦水腫及感染等并發(fā)癥的發(fā)生概率大幅提升。

為此，中心神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)做足準(zhǔn)備，備用多套止血預(yù)案，術(shù)中實(shí)施神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，依托精細(xì)的顯微操作技術(shù)，使用個(gè)性化4D打印PEEK材料順利為患者完成雙側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)。整臺(tái)手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)，術(shù)中出血得到有效控制，患者生命體征始終保持相對(duì)平穩(wěn)。

令人振奮的是，患者術(shù)后恢復(fù)超出預(yù)期，不僅未出現(xiàn)術(shù)后出血、癲癇發(fā)作、加重性腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，也沒(méi)有新發(fā)感染及其他臟器急性并發(fā)癥，手術(shù)切口實(shí)現(xiàn)甲級(jí)愈合。

更值得一提的是，患者的意識(shí)狀態(tài)與肢體運(yùn)動(dòng)功能均有不同程度改善，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，開(kāi)始主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練。

這例極高危患者的成功救治，凝聚著第九醫(yī)學(xué)中心多科室團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)積淀、責(zé)任擔(dān)當(dāng)與協(xié)作智慧，也體現(xiàn)了多學(xué)科深度協(xié)作的重要性與精細(xì)化圍手術(shù)期管理的價(jià)值。同時(shí)，也證明了即便是看似“幾乎無(wú)法手術(shù)”的極端危重病例，通過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的術(shù)前調(diào)理，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)中操作與細(xì)致周全的術(shù)后護(hù)理，仍有可能為患者爭(zhēng)取病情逆轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)。

主管| 解放軍總醫(yī)院政治工作部

主辦| 宣傳處融媒體中心

來(lái)源 | 第九醫(yī)學(xué)中心

圖文 | 孫移坤 劉 燕

刊期 | 第 3040 期

總編：熊　剛

主編：晏 黎

編審：張　密　李笑一

編輯：李笑一