前幾天，和白主任一起吃飯，他提起自己的血壓最近管理的不太好，想把纈沙坦換成氨氯地平。張醫(yī)生就問他，為什么會(huì)有這種想法？他也是聽別人說，氨氯地平是最好的降壓藥，才會(huì)有這個(gè)打算。白主任只比張醫(yī)生大一歲，風(fēng)華正茂的年紀(jì)，卻在2年前被診斷為高血壓。

在這件事的背后，隱藏著一個(gè)巨大且日益嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)：高血壓的年輕化。更重要的是，針對(duì)這個(gè)特殊群體的治療，遠(yuǎn)非“把血壓降下來”這么簡(jiǎn)單。傳統(tǒng)的降壓策略，特別是某些被廣泛使用的藥物，如果未經(jīng)審慎評(píng)估就應(yīng)用于中青年患者，可能不僅無法達(dá)到最佳的遠(yuǎn)期保護(hù)效果，甚至可能埋下隱患。今天張醫(yī)生就和朋友們聊一聊這個(gè)問題。

首先，張醫(yī)生想強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于許多中青年高血壓朋友而言，大家耳熟能詳?shù)摹暗仄健鳖惤祲核?，或許并非最理想的“第一選擇”？ 這不是對(duì)“地平”類藥物的全盤否定，而是一次基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)精準(zhǔn)治療、個(gè)體化治療的深刻反思。

還是要從基礎(chǔ)知識(shí)講起，要選擇最合適的“武器”，首先必須了解我們面對(duì)的“敵人”究竟是誰。中青年高血壓與老年性高血壓在成因和病理生理特征上，存在顯著差異，中青年高血壓絕對(duì)不是老年高血壓的簡(jiǎn)單“年輕版”。

首先，中青年高血壓往往是不良生活習(xí)慣的集中體現(xiàn)。 巨大的工作壓力、頻繁的熬夜、不規(guī)律的作息、高鹽高脂的外賣飲食、久坐不動(dòng)的工作習(xí)慣、吸煙與過量飲酒，這些現(xiàn)代生活的標(biāo)簽，幾乎都精準(zhǔn)地刻在了中青年高血壓病人的身上。這些社會(huì)因素與遺傳因素相互作用，共同催生了早發(fā)性高血壓。

其次，中青年高血壓常常是一個(gè)“沉默的殺手”。 與許多老年病人出現(xiàn)頭暈、頭痛等典型癥狀不同，絕大多數(shù)中青年病人在血壓悄然升高時(shí)，幾乎沒有任何不適感。這導(dǎo)致了一個(gè)嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)：中青年高血壓群體的知曉率、治療率和控制率普遍偏低。許多人都是在單位體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，甚至是在發(fā)生了腦中風(fēng)、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥后，才第一次得知自己患有高血壓。

最核心的一點(diǎn)，是其背后獨(dú)特的病理生理機(jī)制。 如果我們將人體的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)比作一個(gè)精密的交響樂團(tuán)，那么在中青年高血壓患者體內(nèi)，有兩個(gè)聲部異?？簥^，分別是交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。

想象一下您在緊張、焦慮或面臨危險(xiǎn)時(shí)的狀態(tài)，心跳加速、呼吸急促。這就是交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。對(duì)于長(zhǎng)期處于高壓生活狀態(tài)的中青年人，他們的交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期處于“待命”乃至“過度工作”的狀態(tài)。這直接導(dǎo)致心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)、外周血管收縮，從而使血壓，特別是舒張壓顯著升高。

腎素血管緊張素系統(tǒng)是一個(gè)更為復(fù)雜的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，其最終產(chǎn)物——血管緊張素II，是體內(nèi)最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)之一，同時(shí)還能促進(jìn)水鈉潴留，進(jìn)一步推高血壓。研究發(fā)現(xiàn)，年輕的高血壓朋友體內(nèi)，腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性普遍高于老年朋友。

因此，中青年高血壓朋友的特點(diǎn)就非常清晰了：它通常與不良生活方式密切相關(guān)，發(fā)病隱匿，其核心驅(qū)動(dòng)力是交感神經(jīng)與腎素血管緊張素系統(tǒng)的過度激活，常常表現(xiàn)為心率偏快、舒張壓為主的血壓升高。理解了這些特點(diǎn)，我們才能判斷，什么樣的降壓藥才是真正“對(duì)癥”的良藥。

現(xiàn)在，讓我們來看看“地平”類藥物。代表藥物朋友們都非常熟悉，有硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等，這類藥物是降壓治療的五大類常規(guī)武器之一，其降壓效果強(qiáng)大而確切，在臨床上應(yīng)用極為廣泛。

它們的作用機(jī)制非常直接：通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道，直接讓全身的動(dòng)脈血管松弛、舒張開來。這個(gè)過程好比是，我們發(fā)現(xiàn)水管里的壓力太高了，不想著去關(guān)小水龍頭或者減少水管里的水，而是直接把水管的管徑強(qiáng)行撐大，壓力自然就下來了。

這種簡(jiǎn)單粗暴的降壓方式，效果立竿見影。對(duì)于老年人常見的那種由于動(dòng)脈硬化、血管彈性變差導(dǎo)致的“高壓高、低壓也高”的單純收縮期高血壓，“地平”類藥物通過擴(kuò)張僵硬的血管，往往能取得非常好的效果。

然而，當(dāng)把這類藥物用到中青年高血壓病人身上時(shí)，問題就出現(xiàn)了。它的作用點(diǎn)，與疾病的根本原因，發(fā)生了“錯(cuò)位”，或者說“不匹配”。中青年高血壓的核心問題在于交感和腎素血管緊張素系統(tǒng)功率過大，導(dǎo)致心率快、血管過度收縮。

“地平”類藥物并沒有直接作用于這兩個(gè)系統(tǒng)，它沒有讓興奮的交感神經(jīng)“冷靜”下來，也沒有抑制過度活躍的腎素血管緊張素系統(tǒng)。只是繞過了問題的根源，強(qiáng)行擴(kuò)張了被過度收縮指令“勒緊”的血管。這是一種治標(biāo)不治本的策略。表面上看，血壓讀數(shù)是下來了，但驅(qū)動(dòng)血壓升高的根本動(dòng)力并未被有效控制。這種“不匹配”，為后續(xù)一系列潛在問題埋下了伏筆。

當(dāng)藥物的作用機(jī)制與疾病的病理生理不完全契合時(shí)，就可能產(chǎn)生意想不到的副作用和遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于中青年病人使用“地平”類藥物，最大的隱患來自于一種被稱為“反射性交感神經(jīng)激活”的現(xiàn)象。我們的身體有一個(gè)精密的血壓預(yù)警系統(tǒng)，主要分布在頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓。

當(dāng)“地平”類藥物，特別是起效迅速的短效制劑，強(qiáng)力擴(kuò)張血管導(dǎo)致血壓在短時(shí)間內(nèi)明顯下降時(shí)，這個(gè)預(yù)警系統(tǒng)會(huì)認(rèn)為：血壓下降過快，大腦和重要器官可能出現(xiàn)供血不足。為了應(yīng)對(duì)這個(gè)“緊急情況”，身體會(huì)迅速啟動(dòng)代償機(jī)制，而這個(gè)機(jī)制的核心，就是進(jìn)一步激活本已過度興奮的交感神經(jīng)系統(tǒng)。

交感神經(jīng)興奮的直接后果就是：心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、頭痛、面部潮紅、頭暈等。這種現(xiàn)象，好比是為了撲滅一場(chǎng)由“電路過載”引起的火災(zāi)，我們卻采取了“打開所有窗戶”的方法。雖然暫時(shí)讓屋子里的溫度降下來了，但涌入的氧氣卻讓原本過載的電路燃燒得更旺。我們用一種藥物去解決一個(gè)問題，卻無意中加劇了疾病最根本的那個(gè)問題。

一次兩次的心慌或許可以忍受，但如果長(zhǎng)期服用這類藥物，使得身體反復(fù)或持續(xù)處于交感神經(jīng)被進(jìn)一步激活的狀態(tài)，而持續(xù)的交感神經(jīng)過度激活，是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)獨(dú)立，且強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素。它像一只無形的手，在慢慢地?fù)p害我們的心血管系統(tǒng)：

首先，它會(huì)促進(jìn)心臟重構(gòu)，長(zhǎng)期心率增快和心肌收縮力增強(qiáng)，會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，久而久之導(dǎo)致心肌肥厚，這是邁向心力衰竭的關(guān)鍵一步。其次，它會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化：交感興奮狀態(tài)下的血流動(dòng)力學(xué)改變和炎癥反應(yīng)，會(huì)損傷血管內(nèi)皮，加速血管斑塊的形成與發(fā)展。

除了核心的交感激活問題，“地平”類藥物還有一些常見的副作用，雖然不致命，但會(huì)影響病人的生活質(zhì)量和服藥依從性，例如：腳踝水腫、牙齦增生、臉紅等。這些問題疊加在一起，使得“地平”類藥物對(duì)于追求長(zhǎng)期健康、關(guān)注生活質(zhì)量的中青年高血壓朋友而言，顯得不那么“友好”。

聊到這里，另一個(gè)問題就出現(xiàn)了，既然地平類藥物不適合中青年高血壓病人，那么，在剩余的藥物中，哪種更適合年輕一些的朋友呢？今天由于篇幅關(guān)系，在這里就不再贅述了，張醫(yī)生會(huì)單獨(dú)創(chuàng)作一篇作品來聊這個(gè)問題。今天的內(nèi)容就聊到這里，咱們下次再見。