"病歷不用寫(xiě)那么復(fù)雜，有這時(shí)間都多看兩個(gè)病人了。"

很多基層醫(yī)生覺(jué)得寫(xiě)病歷是負(fù)擔(dān)，不用寫(xiě)那么多，把病治好就行。但在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，病歷是還原診療過(guò)程、判斷醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)的最原始、最核心的證據(jù)。要知道規(guī)范的病歷是醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)的第一道防線。

比如2025年廣德市梅泉村衛(wèi)生室因未按規(guī)定進(jìn)行門診登記而收到警告及罰款1萬(wàn)元的處罰?？芍^是一紙病歷，價(jià)值萬(wàn)金。

依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(2010年版)》要求，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。面對(duì)日益嚴(yán)格的監(jiān)管環(huán)境，基層診所必須建立系統(tǒng)的病歷質(zhì)量管理機(jī)制。

今天就三個(gè)方面幫你厘清基層診所的病歷如何寫(xiě)得規(guī)范。

3招完成規(guī)范書(shū)寫(xiě)從源頭避坑

根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，機(jī)構(gòu)必須按規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管病歷資料。一旦違反規(guī)定，可能面臨1萬(wàn)到5萬(wàn)元的罰款，情節(jié)嚴(yán)重可暫停執(zhí)業(yè)1-6個(gè)月。

01 明確哪些字段是必填項(xiàng)

1. 基本信息：患者姓名、性別、年齡、科別、就診時(shí)間，必須填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確，避免錯(cuò)別字；

2.初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)：必填就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等；

3.復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)：必填就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

02 清楚格式的要求及如何修改

1. 醫(yī)師簽名必須清晰可辨，嚴(yán)禁潦草、代簽、仿簽；電子病歷簽名需符合電子簽名法要求，書(shū)寫(xiě)完成后，當(dāng)場(chǎng)簽名，不攢到下班補(bǔ)簽；

2.如果寫(xiě)錯(cuò)，嚴(yán)禁涂改、刮擦，需在錯(cuò)字上劃一道橫線，注明修改時(shí)間、修改人，保留原始記錄（比如“2026.2.9 10:30 李XX 修改”），這是法律認(rèn)可的唯一修改方式；

3. 同一診所，病歷書(shū)寫(xiě)格式必須統(tǒng)一，避免有的大夫這么寫(xiě)、有的大夫那么寫(xiě)，減少漏洞。

03 利用模板填寫(xiě)病歷

1.設(shè)計(jì)統(tǒng)一的問(wèn)診模板，根據(jù)診所類型規(guī)定不同的選擇必填字段。

2.提前做好病歷模板，避免因繁忙造成少項(xiàng)漏項(xiàng)。根據(jù)診所所在區(qū)域，針對(duì)感冒、疼痛、高血壓、失眠等基層高發(fā)疾病，進(jìn)行問(wèn)診字段設(shè)置、癥候預(yù)填、處方預(yù)設(shè)等。

當(dāng)然，更方便的是使用帶有AI語(yǔ)音病歷功能的管理系統(tǒng)。比如ABC診所管家的AI大模型，用AI將醫(yī)患之間的問(wèn)診對(duì)話直接變成病歷，實(shí)現(xiàn)問(wèn)診即寫(xiě)病歷。醫(yī)生不用打字就能得到一份完整又規(guī)范的病歷。

不僅如此，ABC診所管家還能通過(guò)AI病歷潤(rùn)色功能一鍵智能補(bǔ)齊病歷內(nèi)容，幫助醫(yī)生快速寫(xiě)出規(guī)范病歷。