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part 01

新入院記錄模板

患者因xx(主訴)于x年x月x日x時x分于步行／輪椅／平車入院，診斷xxx，BADL評分、防跌倒評分＋預(yù)防措施、DVT評分＋護(hù)理措施、壓瘡評分＋護(hù)理措施，予入科健康宣教(環(huán)境、陪護(hù)制度、飲食、防跌倒等)，遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查。

遵醫(yī)囑予x級護(hù)理，低流量吸氧x小時、xx飲食、護(hù)胃、止痛、止咳化痰平喘、抗炎、霧化等對癥處理。

PS：

1.若有帶入壓瘡，檢查皮膚情況，并做好壓瘡記錄，可參考醫(yī)生記錄，并做好相關(guān)宣教。

2.若有過敏史，則詳細(xì)說明(藥物、食物，具體表現(xiàn)等)，并做好過敏標(biāo)識。

3.若有帶入管道(尿管、引流管等)，需要描述置管時間，予妥善固定，保持引流通暢，向病人及家屬宣教防管道脫落、折疊等相關(guān)知識。

4.詳細(xì)描述患者入院時的情況(生命體征、精神、等）

患者跌倒／墜床風(fēng)險高危護(hù)理記錄：

患者跌倒／墜床風(fēng)險評估表評分為x分，予以安全指導(dǎo)：

①告知家屬應(yīng)有專人陪護(hù)

②加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和幫助

③囑患者穿防滑鞋子

④加強(qiáng)交接班

⑤懸掛高危標(biāo)識牌

⑥加強(qiáng)防跌倒墜床安全宣教

part 02

出院記錄

患者今日出院／自動出院，予出院用藥指導(dǎo)及疾病健康教育，遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。

指導(dǎo)患者：

①注意休息，避免勞累、受涼

②適當(dāng)鍛煉，提高機(jī)體抵抗力

③合理膳食，增強(qiáng)營養(yǎng)

④遵醫(yī)囑正確服藥，勿私自停藥或調(diào)藥量

⑤進(jìn)行呼吸功能鍛煉，改善呼吸功能

⑥遵醫(yī)囑復(fù)查，如有不適，及時就醫(yī)

（如帶管出院必須進(jìn)行護(hù)記描述)

part 03

手術(shù)病人記錄模板

患者今在(全麻/腰麻)下行xx術(shù)， 術(shù)畢平車安返病房。

檢查手術(shù)切口敷料干潔、 無滲液、局部無腫脹，xx引流管通暢，引出xx性狀液體，管道予妥善固定。

告知家屬安全用氧、管道及心電監(jiān)護(hù)的注意事項與目的， 囑禁食、留陪人，去枕平臥6小時，保持各種管道通暢固定好，避免打折、彎曲、受壓， 脫管等， 家屬表示理解與配合。

part 04

留置各種管道記錄模板

胃管：患者吞咽障礙， 遵醫(yī)囑子留置胃管通暢，插入深度XXcm，鼻飼后無腹脹及反流，予妥善固定。

尿管：患者自述排尿困難，觸患者腹部腫隆， 遵醫(yī)囑予留置尿管， 引流通暢，予妥善固定，局部無腫脹，無滲出。

氣管插管：患者呼吸急促， 血氧飽和度xx%，值班醫(yī)生在搶救室行氣管插管術(shù)，過程順利，插入深度XXcm,經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)吸出XXml痰液，予妥善固定好。

便秘:患者x天未解大便，評估腹脹／腹痛／便意／排便困難，報告醫(yī)生，考慮與xx有關(guān)，遵醫(yī)囑予口服緩瀉劑／灌腸通便治療。

指導(dǎo)患者每日飲水1.5-2.0L，進(jìn)食粗纖維的食物，如粗糧、水果、芹菜、香蕉等，指導(dǎo)患者順時針按摩腹部，每日2-3次。

注意觀察患者排便／腹痛／腹脹情況。

腹瀉：患者解黃色水樣便數(shù)x次，報告醫(yī)生，予xx止瀉治療，必要時查肛周皮膚(完好／潮紅／破損)，告知患者保持肛周清潔干燥。

出入量：遵醫(yī)囑予記24小時出入量，已告知患者記24小時出入量的重要性。

睡眠情況：患者入睡困難/欠佳，遵醫(yī)囑予…治療，并給予心理護(hù)理。

發(fā)熱：

測體溫xx，①患者訴無畏寒等不適，已告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予xx處理（冰袋降溫），予指導(dǎo)少量多次飲溫?zé)崴?，必要時溫水擦浴，如衣物潮濕及時更換，繼續(xù)關(guān)注體溫變化。

②患者訴畏寒，已告知醫(yī)生，囑患者注意保暖，添加被子，遵醫(yī)囑予……，繼續(xù)關(guān)注體溫變化。

注：體溫單記得吊燈籠

疼痛：患者訴xxx持續(xù)性／間歇性……酸／脹／刺痛，疼痛評分x分，已告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予……，繼續(xù)關(guān)注疼痛情況。

注：疼痛護(hù)理單記得寫

（復(fù)評時間：靜推15分鐘后，肌注30分鐘后，口服1小時后）患者訴疼痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，疼痛評分x分。

惡心嘔吐：患者訴感惡心，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，約xxml，遵醫(yī)囑予……囑繼續(xù)關(guān)注。

注：半小時后再評估，患者惡心較前好轉(zhuǎn)，無嘔吐。

青霉素皮試

遵醫(yī)囑予xxx皮試，批號：xxx，囑患者勿揉擦注射部位，以免影響結(jié)果的觀察。

如出現(xiàn)呼吸急促，心率加快，皮膚瘙癢，煩躁不安，注射部位出現(xiàn)紅腫硬結(jié)等情況，應(yīng)及時通知醫(yī)護(hù)人員。

經(jīng)過xx護(hù)士與xx護(hù)士雙人核對，患者注射青霉素皮試結(jié)果（-)。

PPD皮試

遵醫(yī)囑予PPD皮試，批號：xxx，左手xU，右手xU,72小時后觀察結(jié)果，交代患者觀察期間不可抓撓皮試處皮膚，如有不適及時通知醫(yī)護(hù)人員。

經(jīng)過xx護(hù)士與xx護(hù)士雙人核對后，患者注射PPD皮試結(jié)果（-)。

壓力性損傷

①患者骶尾部皮膚潮紅，壓之可褪色，皮膚完整無破損，協(xié)助患者更換體位取舒適臥位，指導(dǎo)家屬予以翻身枕應(yīng)用，臥氣墊床(必要時)，協(xié)助患者每2小時翻身一次，保持皮膚完整，預(yù)防力性損傷，肢體置于功能位，雙側(cè)床欄防護(hù)，陪護(hù)在旁。

②患者骶尾部有＿x_x_cm（長x寬x深度）x期力性損傷，創(chuàng)面xx（破潰／結(jié)痂），予清創(chuàng)消毒后泡沫貼保護(hù)，協(xié)助患者臥氣墊床，指導(dǎo)家屬／陪護(hù)每兩小時翻身一次，按摩骨隆突處(皮膚完整情況下)，床上翻身時動作輕柔，避免拖拉拽，避免皮膚接觸面潮濕，雙側(cè)床欄防護(hù)，陪護(hù)在旁。

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圖文來源：淺淺成長屋

編輯整理：護(hù)理傳真 責(zé)任編輯：張昕芃