案情簡介

2025年5月，廣東惠州男子XX從居住的高樓墜落，經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)院開的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》清楚寫著“死亡原因：高墜”，沒提到疾病、自殺這些別的因素。

XX生前投保了XXXX財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司（下稱“XX保險(xiǎn)”）的“XX保·成人綜合意外險(xiǎn)50萬版”，其父母作為受益人向保險(xiǎn)公司提出50萬元保險(xiǎn)金索賠。

XX保險(xiǎn)在2025年9月25日出具《理賠意見函》，用“現(xiàn)有資料沒法證實(shí)符合意外險(xiǎn)責(zé)任要求”當(dāng)理由不予理賠。

函件聲明，意外險(xiǎn)應(yīng)符合“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”這四個(gè)要件，還要求家屬補(bǔ)充“公安機(jī)關(guān)出具的意外事故證明”，否則成不符合賠付條件。

家屬多次協(xié)商無果后，委托何帆律師團(tuán)隊(duì)介入處理。

爭議的關(guān)鍵所在是：因“高處墜落”引發(fā)的死亡，是不是在意外險(xiǎn)的賠償范圍里邊？

保險(xiǎn)公司拒賠的核心原因是：死亡醫(yī)學(xué)證明只寫了“高墜”，沒有明確排除自殺、疾病這類情況，得要公安證明來進(jìn)一步確認(rèn)“意外”的性質(zhì)。家屬覺得，醫(yī)院作為法定機(jī)構(gòu)開的死亡證明已經(jīng)把死亡原因?qū)懙妹髅靼装琢耍ｋU(xiǎn)公司還要求額外證明是“故意刁難人”。

律師介入：從證據(jù)效力與舉證責(zé)任切入破局

何帆律師接受委托之后，馬上梳理案件關(guān)鍵證據(jù)，明確了兩個(gè)核心策略：

1. 死亡醫(yī)學(xué)證明的法定證明力優(yōu)先

《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的、證明居民死亡及其原因的法定文件，具有權(quán)威性和排他性。

本案死亡證明清楚寫著“死亡原因：高墜”，沒提到疾病或者自殺的線索，已經(jīng)初步符合意外險(xiǎn)“外來、突發(fā)”的條件。

2. 保險(xiǎn)公司需對(duì)“非意外”承擔(dān)舉證責(zé)任

依照《保險(xiǎn)法》第二十二條的規(guī)定，要是保險(xiǎn)公司說保險(xiǎn)事故不在承保責(zé)任范圍之內(nèi)，這樣對(duì)應(yīng)的舉證責(zé)任得由它來承擔(dān)。在這個(gè)案子中，保險(xiǎn)公司只是拿“材料不充分”當(dāng)借口拒絕賠償，并沒拿出任何證據(jù)證明XX的死亡涉及自殺、疾病這類免責(zé)情況，比如既往病史記錄、遺書或者監(jiān)控視頻這類的。

調(diào)解攻堅(jiān)：專業(yè)溝通促成40萬元賠付

何帆律師直接聯(lián)系保險(xiǎn)公司釋法析理，保險(xiǎn)公司最后認(rèn)可了律師的意見，通過調(diào)解解決糾紛。2025年12月，雙方達(dá)成協(xié)定：XX保險(xiǎn)一次性支付40萬元的保險(xiǎn)金，在協(xié)議簽好之后10個(gè)工作日內(nèi)到賬。

何帆律師提示

1. 意外險(xiǎn)理賠關(guān)鍵：死亡證明需明確原因

發(fā)生意外死亡之后，家屬要第一時(shí)間讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在《死亡醫(yī)學(xué)證明》里清楚地寫上死亡原因，像“高墜”“交通事故”這類的，不要用模糊的表述，比如“猝死”“原因不明”，如此能為后續(xù)理賠奠定基礎(chǔ)。

2. 保險(xiǎn)公司拒賠≠終局，律師介入是關(guān)鍵

要是保險(xiǎn)公司以“資料不夠”“不契合條款”為理由來拒賠，可不要稀里糊涂就接受“人道主義補(bǔ)償”。要趕緊詢問專業(yè)律師，通過法律方面的分析弄清楚舉證責(zé)任分配，憑借法定的證據(jù)（諸如死亡證明、監(jiān)控錄像這類的）去爭取合法的權(quán)益。

3. 調(diào)解是高效解決途徑

對(duì)于事實(shí)清楚、證據(jù)充分的案件，調(diào)解不用像訴訟那樣花很長時(shí)間，能很快獲得賠償。律師可以憑借專業(yè)的洽談，平衡雙方的利益，讓保險(xiǎn)公司在責(zé)任范圍內(nèi)合理賠償。