在近日于廈門召開的“2026分子保險科技節(jié)”期間，由北京慢性病防治與健康教育研究會、北京中健聯(lián)健康服務促進中心、分子實驗室及北京圓心惠保科技有限公司聯(lián)合主辦的“生態(tài)共建價值共生——商保創(chuàng)新藥目錄的落地與實踐”專題研討會上，圓心科技集團副總裁、圓心惠保CEO彭煊發(fā)表了主題演講。

支付體系與普惠險，走到哪了？

Part.01

彭煊從行業(yè)實踐視角出發(fā)，客觀分析了當前創(chuàng)新藥支付體系的建設(shè)進展與優(yōu)化方向。

他指出，隨著我國創(chuàng)新藥研發(fā)能力持續(xù)提升，創(chuàng)新藥保障已成為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。目前支付體系正在持續(xù)完善，基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險與各類補充保障協(xié)同發(fā)展的格局正在形成。在基本醫(yī)療保險"?；?的定位下，商業(yè)健康險在創(chuàng)新藥保障方面展現(xiàn)出重要價值。

需要關(guān)注的是，當前不同支付方式之間的銜接和資源配置仍有優(yōu)化空間。數(shù)據(jù)顯示，特藥保障需求增長迅速，如何建立更加可持續(xù)的長期保障模式成為行業(yè)共同面對的課題。這需要各方在保障范圍、賠付機制等方面進行更精細化的設(shè)計和協(xié)同。

根據(jù)圓心惠保業(yè)務數(shù)據(jù)顯示，近年來特藥理賠服務量呈現(xiàn)出顯著增長態(tài)勢，年化復合增長率保持在較高水平。這一發(fā)展趨勢對現(xiàn)有運營模式提出了新的要求。目前依賴年度結(jié)算、追求短期平衡的運營模式在適應這種增長趨勢時，需要在精算預測和風險管理方面進行相應調(diào)整和優(yōu)化。部分項目在運營初期也反映出當前模式在應對持續(xù)增長趨勢方面需要進一步完善。

如何讓保障更可持續(xù)？

Part.02

面對諸多挑戰(zhàn)，彭煊強調(diào)，必須推動普惠保險從“短期平衡”思維向“長期可持續(xù)”模式進行根本性轉(zhuǎn)變。他提出了三條核心轉(zhuǎn)型路徑：

定位“互補化”：普惠保險可致力于與基本醫(yī)保形成清晰、互補的分工，聚焦于保障那些醫(yī)保暫未覆蓋或保障尚顯不足的高價值創(chuàng)新藥，通過差異化設(shè)計避免功能重疊，實現(xiàn)精準保障與資源優(yōu)化配置。

運營“長期化”：行業(yè)可逐步建立“長期儲備”思維，優(yōu)化目前以年度結(jié)算為主的運營模式。這包括探索構(gòu)建跨周期的資金管理機制，采取更為穩(wěn)健的資產(chǎn)配置策略，以更好地匹配因患者生存期延長而逐步顯現(xiàn)的長期健康保障需求。

生態(tài)“共贏化”：行業(yè)共同努力的方向，是構(gòu)建一個由“基本醫(yī)保、商業(yè)健康險、普惠保險”協(xié)同支撐的多層次支付網(wǎng)絡(luò)。通過系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化的設(shè)計，推動降低患者的綜合自付負擔，提升藥品可及性，并特別關(guān)注帶病體等群體的保障需求。

支付如何帶動產(chǎn)業(yè)正向循環(huán)？

Part.03

彭煊認為，一個穩(wěn)定、可持續(xù)的支付體系，其價值遠不止于風險分攤，更是激發(fā)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的關(guān)鍵動力。

他構(gòu)畫了一個理想的正向循環(huán)：普惠保險在擴大保障覆蓋、提升藥品可及性的同時，也為創(chuàng)新藥企提供了更穩(wěn)定、可預期的市場回報。這種良性的支付環(huán)境能夠激勵藥企持續(xù)投入高風險、高價值的研發(fā)，從而催生更多突破性療法問世。最終，這將形成一個“更廣的支付保障支撐更多的研發(fā)創(chuàng)新，更多的創(chuàng)新成果反過來提升全民健康保障水平”的共贏閉環(huán)，推動醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)整體高質(zhì)量發(fā)展。

總結(jié)而言，破解高價創(chuàng)新藥的可及性難題，不能僅依靠單一政策或產(chǎn)品調(diào)整，而必須進行一項著眼于長遠的系統(tǒng)性生態(tài)工程。推動普惠保險向“長期主義”轉(zhuǎn)型，構(gòu)建一個分工明確、財務穩(wěn)健、能激勵創(chuàng)新的可持續(xù)支付生態(tài)，是實現(xiàn)“讓每個患者都有用得起好藥的權(quán)利”這一目標的堅實基石，也是圓心惠保與行業(yè)同仁共同致力推動的未來方向。