深化醫(yī)療保障制度改革是健全保障和改善民生制度體系的重要組成部分，是推進健康中國建設、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關鍵環(huán)節(jié)，也是事關人民福祉的重大民生工程。“十五五”時期是邁向全面建設社會主義現(xiàn)代化國家新征程、推動經濟社會高質量發(fā)展的關鍵階段，要深刻把握深化醫(yī)療保障制度改革的目標定位、主要矛盾、重要關系和具體路徑，著眼大局，立足實際，以更高站位、更實舉措、更強擔當，推進醫(yī)療保障制度深層次改革，持續(xù)為人民群眾健康福祉筑牢堅實保障，全力服務保障中國式現(xiàn)代化。

找準“十五五”深化醫(yī)保改革的目標定位

中國式現(xiàn)代化，民生為大。習近平總書記關于民生工作和中國式現(xiàn)代化的重要論述，深刻指出了中國式現(xiàn)代化的重大任務，指明了醫(yī)保等民生工作的政治屬性和在服務中國式現(xiàn)代化工作中的重大意義。“十五五”時期深化醫(yī)保制度改革，要緊緊圍繞新時代新征程黨的中心任務，以“推進中國式現(xiàn)代化”這個“最大的政治”統(tǒng)領醫(yī)保工作，深刻認識醫(yī)保作為基本社會經濟制度的根本屬性，牢牢扭住在發(fā)展中保障和改善民生的重大任務，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展更好地服務中國式現(xiàn)代化。

首先，醫(yī)療保障要為構建新發(fā)展格局注入動力。醫(yī)療保障作為覆蓋人群最廣、最基礎、最普惠、兜底功能最強的民生保障制度之一，要充分發(fā)揮穩(wěn)預期、促消費、提信心等重要作用，通過全力解除人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，推動擴大內需，助力經濟發(fā)展。其次，醫(yī)療保障要與扎實推進共同富裕同向而行。通過增強醫(yī)療保障的均衡性、可及性、兜底性，發(fā)揮制度再分配效應，助力區(qū)域協(xié)調發(fā)展和新型城鎮(zhèn)化等重大戰(zhàn)略實施，為經濟增長和共同富裕提供支撐。再次，醫(yī)療保障要為推進健康中國建設持續(xù)發(fā)力。通過實施更加積極地生育支持政策、全面開展長期護理保險制度建設、持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，為積極應對人口老齡化趨勢、優(yōu)化國家人口發(fā)展戰(zhàn)略提供重要支撐。最后，醫(yī)療保障要為創(chuàng)新驅動發(fā)展戰(zhàn)略提供堅實助力。在醫(yī)藥科技創(chuàng)新領域，醫(yī)療保障要發(fā)揮政策引導和市場激勵的雙重作用，通過進一步整合需方市場，更好發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，有力撬動醫(yī)藥行業(yè)供給側結構性改革，為人民群眾提供更加安全、更加可及、更可負擔的醫(yī)藥產品與醫(yī)療服務。

把握“十五五”時期深化醫(yī)保改革的主要矛盾

隨著經濟社會的不斷發(fā)展與進步，我國社會主要矛盾發(fā)生變化，人民群眾對醫(yī)保的要求也從“有沒有”向“好不好”轉變。醫(yī)保治理體系面臨如何更好地提供優(yōu)質醫(yī)療服務、改善民眾健康的挑戰(zhàn)?！笆逦濉睍r期深化醫(yī)保制度改革，要正確認識醫(yī)療資源有限性和人民健康需求近乎無限性之間的矛盾，挖掘其中蘊含的廣闊改革空間，把矛盾轉化為推動制度完善優(yōu)化、管理機制創(chuàng)新、資源配置合理的強大動力。

從需求來看，人民群眾對政府提供基本醫(yī)療保障服務與健康服務寄予更高期望。近年來，隨著我國人口結構變化，人口老齡化進程加速，老年群體對醫(yī)療服務的需求急劇增加，慢性病患者數(shù)量不斷攀升，疊加科技進步、醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展等影響，醫(yī)療資源持續(xù)擴張。以廣東省為例，根據(jù)統(tǒng)計部門數(shù)據(jù)，2017年到2023年，全省醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)增長25.91%，床位數(shù)增長27.73%。2024年全省居民醫(yī)保門診、住院人次分別同比增長約6%、5%，職工醫(yī)保門診、住院人次分別同比增長約26%、10%。同時，人民群眾需求進入更加立體、更加個性化、更加多元的新階段，部分高收入人群有較高的醫(yī)藥需求，但廣大低收入群體的醫(yī)藥需求還維持在較低水平，導致以?；緸槟繕说尼t(yī)保很難做到需求上的全覆蓋、全滿足。

從供給來看，醫(yī)療資源的供給不足和供給過剩問題并存。醫(yī)保自身仍存在一些深層次矛盾、結構性挑戰(zhàn)和制度性短板。一是發(fā)展還不充分。近三年，廣東省醫(yī)療費用年均增速12%，超過醫(yī)保收入4%的增速?，F(xiàn)有多層次醫(yī)療保障體系尚不能滿足多樣化需求。醫(yī)保推動醫(yī)藥服務供給側結構性改革、凈化行業(yè)生態(tài)的作用機制還需健全完善。二是發(fā)展還不夠平衡。廣東醫(yī)保地域間、人群間、制度間發(fā)展不平衡問題仍然突出，以2024年為例，珠三角地區(qū)基本醫(yī)保參保人占比58%，基金結余占全省結余83%，粵東西北地區(qū)參保人占比42%，基金結余僅占全省結余17%。三是供需雙方信息不對稱。比如，診療行為不對稱、藥耗價格不對稱、患者行為不對稱等，這種不對稱可能影響患者用藥選擇，增加醫(yī)療負擔，并可能引發(fā)醫(yī)患矛盾和市場資源浪費。

處理“十五五”時期深化醫(yī)保改革幾對重要關系

“十五五”時期醫(yī)療保障改革要在壓力中尋突破、在挑戰(zhàn)中謀發(fā)展，需要從戰(zhàn)略全局出發(fā)，廣泛凝聚各方共識，正確處理好幾對關系，增強改革的科學性、實效性、協(xié)同性，構建更加公平、高效、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。

一是處理好當前與長遠關系，平衡即時需求與可持續(xù)未來。堅持“盡力而為、量力而行”的基本原則，把握好醫(yī)保的“穩(wěn)”和“進”。我們既要兜住、兜準、兜牢基本醫(yī)保底線，在基金的既有條件下，通過供給側結構性改革，盡可能滿足群眾需求；又要堅持全國一盤棋，強化制度剛性約束，推動各項保障制度更好發(fā)揮作用；還要有效銜接基本醫(yī)保與長期護理保險等的關系，更好滿足群眾多樣化、全生命周期保障需求。

二是處理好效率與公平關系，兼顧資源優(yōu)化配置與基本權益保障。公平是醫(yī)保制度的基礎和目標，體現(xiàn)了社會對民眾健康權益的尊重和保障；效率是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的關鍵，決定了醫(yī)保資源能否得到合理利用和有效配置。在醫(yī)保政策制定和運行過程中，我們既要注重公平，確保發(fā)展成果惠及全民，又要追求效率，提高醫(yī)保資源的使用效益，以最少的醫(yī)保投入獲得最大的健康產出，促進醫(yī)療服務的優(yōu)質供給，實現(xiàn)公平與效率的動態(tài)平衡，構建一個更加完善、可持續(xù)的醫(yī)保體系。

三是處理好改革與管理關系，統(tǒng)籌推進制度創(chuàng)新與規(guī)范運行。深化改革是開山問路，完善管理是鞏固成果，二者缺一不可。過去幾年，我們通過改革不斷擠壓虛高藥耗價格水分、規(guī)范診療行為、打擊欺詐騙保亂象，引導醫(yī)藥產業(yè)走向高質量健康發(fā)展的道路?！笆逦濉睍r期在堅持向改革要紅利的同時，還要持續(xù)提升醫(yī)保精細化管理水平，鞏固拓展改革成效，下足功夫，把醫(yī)保管理服務做到極致，真正實現(xiàn)“致廣大而盡精微”。

探索“十五五”時期深化醫(yī)保改革具體路徑

立足黨的二十大及二十屆二中、三中、四中全會精神，并緊扣《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的總體要求，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，是醫(yī)療保障制度本身發(fā)展的目標。增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)同性、可持續(xù)性，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展是基本路徑。應抓住“十五五”時期重要戰(zhàn)略機遇期，錨定發(fā)展目標，持續(xù)深化改革、完善管理、優(yōu)化服務，推動醫(yī)保高質量發(fā)展邁出新步伐。

一是要抓住“兩條線”

一方面，抓住人民群眾健康保障需求的主線。堅持把促進社會公平正義、增進人民福祉作為出發(fā)點和落腳點，聚焦提高人民生活品質，積極推動高質量參保，不斷豐富待遇保障內涵，推動醫(yī)保服務更加均衡、高效、便捷、可及。另一方面，守牢醫(yī)?；鸢踩?、穩(wěn)定、可持續(xù)運行的底線和紅線。從籌資、支付、監(jiān)管、評估等環(huán)節(jié)入手，構建更加科學、嚴密、高效、管用的全流程精細化規(guī)范化醫(yī)?；疬\行管理體系，推動醫(yī)?；鹗罩б?guī)模和經濟社會發(fā)展水平更相適應，醫(yī)保資源布局與醫(yī)保基金承受能力相匹配，實現(xiàn)制度的安全可持續(xù)發(fā)展。

二是激活“三大動力”

充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買力。統(tǒng)籌考慮人民群眾保障需求和基金支付能力，將更多新藥好藥納入支付范圍的同時，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，控制醫(yī)療成本，為醫(yī)療技術創(chuàng)新和釋放消費潛力創(chuàng)造條件，推動醫(yī)藥產業(yè)轉型升級。大幅提升醫(yī)保數(shù)智化支撐能力。主動順應數(shù)字化、智能化的深刻變革，從“人、財、物、規(guī)”四個維度，加快謀劃建設全民醫(yī)保數(shù)智平臺，積極推動醫(yī)保數(shù)智化轉型。全面激發(fā)醫(yī)保新質生產力。用好醫(yī)保大數(shù)據(jù)資源，構建以數(shù)據(jù)為基礎、技術為支撐、賦能為目標的智慧醫(yī)保系統(tǒng)，建立有效支撐醫(yī)保決策、政策執(zhí)行、運行評估的評估體系，全面提升醫(yī)保管理服務質效。

三是面向“四個重點”

要重點解決人民群眾急難愁盼問題。穩(wěn)步推動省級統(tǒng)籌，破解區(qū)域發(fā)展不均衡難題；探索優(yōu)化居民醫(yī)?；I資機制，建立更合理的個人繳費和政府補助結構；適應勞動力流動，全面取消在就業(yè)地參保戶籍限制；加快推動多層次醫(yī)療保障體系建設，鼓勵支持商業(yè)保險發(fā)展，滿足不同層次保障需求。要重點應對未來人口變化大趨勢。及時掌握人口總量、結構和分布趨勢性變化，做好監(jiān)測分析。做好“一老一少”重點人群保障工作，加快推進長期護理保險制度建設，推動養(yǎng)老服務業(yè)和健康產業(yè)合理布局、高質量發(fā)展。完善生育保險制度，穩(wěn)步加強生育醫(yī)療費用保障。要重點服務經濟社會高質量發(fā)展。深化醫(yī)保支付方式，優(yōu)化醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y算政策，全面實現(xiàn)基本醫(yī)?；鸺磿r結算，做好醫(yī)?；痤A付工作，加快定點醫(yī)藥機構及企業(yè)資金周轉；優(yōu)化集采措施，持續(xù)擠出藥品耗材虛高水分；拓寬創(chuàng)新藥支付渠道，以戰(zhàn)略購買拉動醫(yī)藥企業(yè)走向創(chuàng)新；完善醫(yī)?；鸪B(tài)化、制度化監(jiān)管體系，規(guī)范醫(yī)藥機構管理。要重點打通政策落地“最后一公里”。加強醫(yī)保精細化管理，健全完善醫(yī)保經辦管理服務體系，完善醫(yī)保服務體系和網(wǎng)絡，實施基層服務提質增效工程，擴大基層醫(yī)保服務點覆蓋面；依托國家醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)高頻服務事項“一網(wǎng)通辦”，服務事項辦理“即申即享”，待遇精準發(fā)放與“可視化”等智能創(chuàng)新服務模式。（ZGYB-2025.12）

原標題：“十五五”時期深化醫(yī)保改革的展望與思考

作者 | 劉碧茹 廣東省醫(yī)保局

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 崔秀娟 張鐘文 陳嘉蕾

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