2025年，宿州市醫(yī)保系統(tǒng)堅持錨定民生靶心，以“優(yōu)”為綱精準(zhǔn)施策，在基金運行、待遇保障、基金監(jiān)管、改革協(xié)同、價格管理、經(jīng)辦效能、作風(fēng)建設(shè)七大領(lǐng)域持續(xù)發(fā)力，交出亮眼“七優(yōu)”答卷，切實提升群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感與滿意度。

優(yōu)運行強根基，保障體系更穩(wěn)固

聚焦基金運行與參保覆蓋雙提升，筑牢醫(yī)保事業(yè)發(fā)展根基。

基金運行保持穩(wěn)健。居民醫(yī)保累計結(jié)余可支撐9.42個月，職工醫(yī)保累計結(jié)余可支撐49個月，2024年度居民、職工醫(yī)保整體支付率分別達(dá)92.25%、97.36%，通過構(gòu)建“四結(jié)合”風(fēng)險防控機(jī)制，實現(xiàn)基金收支平衡、安全可控。

參保擴(kuò)面成效顯著。創(chuàng)新建立“雙線推進(jìn)”參保動員機(jī)制，成功承辦全省全民參保集中宣傳月啟動儀式，依托“一人一檔”參保信息庫開展精準(zhǔn)摸排動員，2025年度參保目標(biāo)完成率達(dá)98.7%，2026年居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)469.8萬人，參保完成率96.49%，全民參保格局持續(xù)鞏固。

長效機(jī)制試點亮點突出。推行政府購買服務(wù)模式，投入430萬元專項經(jīng)費用于基層醫(yī)保政策宣傳，積極探索“醫(yī)保+金融+通信”跨界合作路徑，通過繳費減免、話費資助參保等特色舉措，激發(fā)群眾參保積極性，構(gòu)建起多元化參保服務(wù)體系。

優(yōu)待遇強保障，惠民力度再升級

堅持普惠性與精準(zhǔn)性并重，持續(xù)升級醫(yī)保待遇保障水平。

醫(yī)保商保協(xié)同發(fā)力。連續(xù)兩年聯(lián)合民政、紅十字會等部門，為困難群眾提供“安徽惠民?！眳⒈ＹY助，2025年資助2941名困難群眾參保，投入保費39.63萬元，累計賠付167人次、180.8萬元；2026年計劃資助3501人，保費46.99萬元，進(jìn)一步織密多層次醫(yī)療保障網(wǎng)。

保障范圍不斷拓展。成立跨省異地就醫(yī)工作專班，優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，調(diào)整銀屑病、強直性脊柱炎等3類門診慢特病年度支付限額，直接惠及3200名參保患者，減輕門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

困難群體精準(zhǔn)幫扶。對特困人員等困難群體實施大病保險傾斜政策，起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點，全年醫(yī)療救助支出2.59億元，救助比例達(dá)76.67%；分類資助28.74萬名困難群眾參保，資助金額9606.76萬元，切實兜住兜牢民生底線。

優(yōu)監(jiān)管強底線，基金安全筑屏障

構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程、智能化監(jiān)管體系，堅決守護(hù)群眾“看病錢”“救命錢”。

全覆蓋檢查重拳出擊。2025年累計檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2456家次，追回違規(guī)基金及行政罰款合計9227.27萬元(其中行政罰款1638.48萬元)，暫停服務(wù)協(xié)議67家、解除服務(wù)協(xié)議35家，移交問題線索55件，形成有力震懾。

專項整治精準(zhǔn)突破。圍繞4大方面14項重點任務(wù)，制定71條具體整改措施，整改各類問題140個，問責(zé)12人；聚焦血液透析、過度診療等突出問題開展專項行動，追繳違規(guī)基金超770萬元，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

監(jiān)管機(jī)制不斷完善。成立市局“大監(jiān)管”領(lǐng)導(dǎo)小組，打破經(jīng)辦與監(jiān)管權(quán)責(zé)壁壘，組織省級飛行檢查2批次、市級交叉互查3批次，推動形成全市醫(yī)保監(jiān)管“一盤棋”格局。

智能監(jiān)管提質(zhì)增效。升級醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，構(gòu)建多場景防欺詐模型，累計觸發(fā)風(fēng)險提醒1141.41萬次，遠(yuǎn)程查床覆蓋47家醫(yī)院；在全省率先上線慢病審核監(jiān)管子系統(tǒng)，涉及醫(yī)保費用2732.54萬元，實現(xiàn)監(jiān)管從“人工核查”向“智能預(yù)警”轉(zhuǎn)變。

優(yōu)改革強協(xié)同，制度紅利廣釋放

以改革破解發(fā)展難題，以協(xié)同釋放制度紅利，推動醫(yī)保改革向縱深發(fā)展。

國家試點成效斐然。扎實推進(jìn)DIP支付方式改革、醫(yī)保藥品外配處方規(guī)范化管理兩項國家試點工作，創(chuàng)新綜合系數(shù)調(diào)整機(jī)制，相關(guān)改革經(jīng)驗在全省醫(yī)保系統(tǒng)培訓(xùn)班上交流推廣；聚焦生長激素缺乏癥等重點病種和藥品，強化多部門協(xié)同聯(lián)動，提升慢病全鏈條管理水平。

“雙通道”管理規(guī)范高效。實現(xiàn)定點藥店電子處方全流轉(zhuǎn)，全年流轉(zhuǎn)電子處方31114筆，流轉(zhuǎn)率、取藥率位居全省前列，方便群眾購藥報銷。

數(shù)據(jù)賦能精準(zhǔn)發(fā)力。組建230人醫(yī)保專家?guī)?，定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推送基金運行數(shù)據(jù)分析報告，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為、合理控制醫(yī)療費用，切實降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

優(yōu)價采強實效，醫(yī)藥負(fù)擔(dān)穩(wěn)下降

深化醫(yī)藥服務(wù)價格改革，推進(jìn)醫(yī)藥集采擴(kuò)面增效，持續(xù)減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。

價格改革縱深推進(jìn)。作為省級醫(yī)藥服務(wù)價格改革試點，調(diào)增186個、調(diào)降57個醫(yī)療服務(wù)項目價格，聯(lián)動調(diào)整207個項目價格對接國省政策，患者自付比例降低0.04%，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。

閉環(huán)管理形成合力。建立“價改+監(jiān)管”聯(lián)動機(jī)制，加強護(hù)理類、穴位敷貼等新調(diào)整項目費用監(jiān)管，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化資源配置、提升服務(wù)質(zhì)量。

集采惠民落地生根。全市142家公立醫(yī)院全面落地23批集采藥品和5批高值耗材，“集采藥店”從36家擴(kuò)圍至103家，年銷售集采藥品800余萬元，為群眾節(jié)約藥費超1000萬元，服務(wù)患者12萬余人次，讓集采紅利直達(dá)基層群眾。

優(yōu)經(jīng)辦強效能，服務(wù)體驗更便捷

以數(shù)字化轉(zhuǎn)型為抓手，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，構(gòu)建便捷高效的醫(yī)保服務(wù)體系。

創(chuàng)新結(jié)算模式獲國推。即時結(jié)算改革經(jīng)驗被國家醫(yī)保局推廣，在31家醫(yī)院啟動試點并撥付資金1007.85萬元，創(chuàng)新推行集采藥品“不見面”結(jié)算、困難群眾“同步結(jié)算”，提升結(jié)算效率。

數(shù)智服務(wù)全省領(lǐng)先。構(gòu)建市、縣、鄉(xiāng)、村四級經(jīng)辦數(shù)智服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，上線基層代辦子系統(tǒng)，助力“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”提質(zhì)擴(kuò)容，讓群眾就近能辦、便捷快辦。

便民舉措落地見效。推行生育津貼“免申享”服務(wù)，惠及1552名女職工，發(fā)放津貼3518.77萬元；融合智能語音與12345政務(wù)服務(wù)熱線，全年接聽醫(yī)保咨詢約15萬人次，84項高頻服務(wù)事項實現(xiàn)“線上辦”，真正實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。

優(yōu)作風(fēng)強黨建，隊伍建設(shè)提效能

堅持黨建引領(lǐng)，強化作風(fēng)建設(shè)，鍛造高素質(zhì)專業(yè)化醫(yī)保干部隊伍。

能力建設(shè)走深走實。聯(lián)合專業(yè)院校、外地先進(jìn)醫(yī)保部門舉辦專題培訓(xùn)班，提升干部政策解讀、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、風(fēng)險防控等專業(yè)能力。

助企服務(wù)暖心務(wù)實。擦亮“暖心醫(yī)保 一生守護(hù)”黨建品牌，開展“醫(yī)保暖心助企行”專項活動，走訪企業(yè)53家，開展政策宣傳36次，辦結(jié)企業(yè)訴求38項，助力優(yōu)化營商環(huán)境。

信訪辦理高效規(guī)范。建立信訪工作周例會點評、月度分析研判機(jī)制，壓實工作責(zé)任，信訪辦件量同比減少302件，平均辦結(jié)天數(shù)從1.4天壓縮至0.96天。

2025年，宿州市醫(yī)保系統(tǒng)以“七優(yōu)”實踐為抓手，將政策紅利與服務(wù)溫度深度融合，全方位筑牢了民生保障底線。下一步，宿州市醫(yī)保系統(tǒng)將持續(xù)堅守為民初心，深化醫(yī)保改革、強化基金監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)供給，不斷完善多層次醫(yī)療保障體系，以更實舉措、更優(yōu)服務(wù)推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為增進(jìn)民生福祉、建設(shè)現(xiàn)代化美好宿州提供堅實醫(yī)保支撐。(徐松)