病史及基本情況

主訴： 患者女，65歲，因“行白內(nèi)障手術(shù)”到我院眼科就診。

現(xiàn)病史：患者于1年余前無明顯誘因出現(xiàn)口干，多飲、易饑、多食，每天飲水量達(dá)3000 mL，多尿，尿量與飲水量相當(dāng)，伴體重下降8斤，伴夜尿次數(shù)增多，3次/天，無明顯泡沫尿，未予重視，現(xiàn)患者為行白內(nèi)障手術(shù)到我院眼科就診，查血糖升高，空腹血糖14.5 mmol/L，為進一步治療到我科門診就診，查隨機血糖（GLU）14.10 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）15.1%，考慮診斷為糖尿病，收入我科。

查體：血壓 120/74 mmHg，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21 kg/m2。

輔助檢查：血脂分析：總膽固醇（TC）6.29 mmol/L ↑，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.80 mmol/L ↑；糖化血紅蛋白測定：HbA1c 15.1% ↑； 血糖：

隨機尿蛋白/肌酐比值5項組合：U-alb/CR 86.94 mg/g ↑ ；胰島素抗體組合陰性，胸片：1.雙肺X線檢查未見異常 ； 2.主動脈硬化 ； 3.右側(cè)第5、6前肋陳舊性骨折可能 ； 心電圖正常 ； 血管彩超(頸動靜椎動雙鎖下動無名：雙側(cè)頸動脈內(nèi)-中膜不均勻增厚伴斑塊（多發(fā)），右側(cè)椎動脈全程細(xì)（生理性）右側(cè)鎖骨下動脈斑塊。

診斷： 1. 2型糖尿病 ； 2.糖尿病大血管病變（頸動脈多發(fā)斑塊）；3.糖尿病腎病 (G2A2期）；4. 白內(nèi)障 ； 5. 高脂血癥 。

應(yīng)用CGM解讀治療方案

該患者為初發(fā)老年糖尿病患者，查血糖明顯升高，無伴酮癥，伴有糖尿病腎病、糖尿病大血管病變等糖尿病慢性并發(fā)癥，胰島功能欠佳。需盡快控制血糖后行白內(nèi)障手術(shù)。

該病例采取“降糖+調(diào)脂+減少尿蛋白”治療方案：

• 降糖：胰島素泵強化治療；

• 調(diào)脂：阿托伐他汀10 mg qn；

• 減少尿蛋白：厄貝沙坦 150 mg qd 。

并依據(jù)持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）每日血糖變化曲線和動態(tài)葡萄糖圖譜（AGP）進行的調(diào)整策略（藥物調(diào)整、飲食干預(yù)、運動建議）。

注：TIR：血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)的時間（3.9~10.0 mmol/L）；TAR：血糖高于目標(biāo)范圍內(nèi)的時間（ ＞10.0 mmol/L）；TBR：血糖低于目標(biāo)范圍內(nèi) 的時間（<3.9 mmol/L）

■CGM 每日血糖變化曲線圖譜

CGM聯(lián)合胰島素泵”雙C治療“[CGM+持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）]是目前糖尿病患者胰島素強化治療的最優(yōu)方案。CGM提示患者餐后血糖升高，空腹血糖第2天降至正常，予保持胰島素基礎(chǔ)率不變，增加3餐前追加量。

• 第4天： 患者血糖平穩(wěn)，平均血糖8.4mmol/L，TIR達(dá)到86.5%，血糖變異系數(shù)（CV%) 18.8%?？紤]到該患者老年合并大血管病變，需控CV%<36%以降低并發(fā)癥風(fēng)險。

• 第5天： 血糖趨勢見平穩(wěn)，轉(zhuǎn)用門冬胰島素30 ， 28U、20U，分別早、晚餐前1h注射。

• 第6天： CGM提示仍存在早餐后血糖小高峰，午餐后血糖升高，午餐前血糖偏低，加用阿卡波糖“削峰去谷”，改善餐后高血糖及餐前低血糖情況。

通過前4天的胰島素強化治療，患者的血糖很快達(dá)標(biāo)TIR值達(dá)到86.5%，血糖平穩(wěn)且無低血糖發(fā)生。后續(xù)改用預(yù)混胰島素兩針方案+阿卡波糖，平均血糖6.9mmol/L，TIR達(dá)到91%，醫(yī)患雙方都表示非常滿意。 結(jié)

病例小結(jié)

本例患者為初發(fā) 老年 糖尿病患者，入院時血糖水平顯著升高，已合并糖尿病腎?。℅2A2）及大血管病變（頸動脈斑塊），提示其日常血糖管理不佳。通過佩戴CGM，我們得以全面動態(tài)地監(jiān)測患者的血糖變化，不僅為胰島素泵劑量調(diào)整提供了精準(zhǔn)依據(jù)，也幫助識別了傳統(tǒng)指尖血糖監(jiān)測難以發(fā)現(xiàn)的高血糖波動。

CGM數(shù)據(jù)顯示患者以餐后高血糖為主?；谘勤厔?，我們指導(dǎo)患者優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)減少碳水化合物攝入，增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，以預(yù)防糖尿病腎病的進一步進展及肌肉流失。同時，建議餐后適度運動以及合理調(diào)整餐前追加胰島素劑量，血糖很快實現(xiàn)高質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

此外，CGM還有效監(jiān)測了夜間血糖變化，排除了夜間低血糖風(fēng)險，使治療過程更為安全可控。建議患者出院后繼續(xù)使用CGM，強化血糖監(jiān)測，提升自我管理能力，從而延緩并發(fā)癥的進展，實現(xiàn)長期、穩(wěn)定、個體化的控糖目標(biāo)。

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