關(guān)鍵詞：乳腺癌，肺、肝、左側(cè)胸膜、骨轉(zhuǎn)移

病例討論時間：2025-10-14

匯報者：郭子茹邢臺市人民醫(yī)院

一、病例介紹

患者基本情況

患者：女性，32歲，身高150cm，體重52.5kg

主訴：左乳癌術(shù)后3年，疾病進展1月余于2025-05-28住院

既往史、個人史、婚育史：既往2014年、2019年行剖宮產(chǎn)手術(shù)，22歲結(jié)婚，育1子1女

初始查體：雙乳對稱，未見皮膚紅腫及淺表靜脈曲張，雙乳頭無抬高凹陷，左乳外側(cè)觸及一大小約3.0*2.0cm腫物，質(zhì)硬，邊界不清，活動可，右乳未觸及明顯腫物，雙腋窩、雙側(cè)鎖骨上、下未觸及明顯腫大淋巴結(jié)

初步診斷：左乳癌pT2N3M0 IIIC期

治療經(jīng)過

手術(shù)及病理

手術(shù)（2022-02-18）：左乳單切+SLNB+ALND

病理：浸潤灶3cm，II級，大量脈管癌栓，淋巴結(jié)12/40，ER（70%中+），PR（50%中+），HER2（2+），F(xiàn)ISH 陰性，Ki-67（30%）

輔助治療

輔助化療：AC-T*8

輔助放療：（2022-08-29），患側(cè)胸壁+鎖骨上下區(qū)，50Gy/2Gy/25次

內(nèi)分泌治療：OFS+來曲唑，2023.3月開始阿貝西利強化

疾病進展

2025.1月復(fù)查疾病穩(wěn)定

2025.3月強化內(nèi)分泌結(jié)束

2025.4月復(fù)查疾病提示肺轉(zhuǎn)移可能

可疑疾病進展

胸部CT（2025-04-21）：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較前新見，轉(zhuǎn)移瘤可能，最大右側(cè)葉間裂旁10*8mm，左側(cè)胸腔積液

骨掃描（2025-04-23）：顱骨左側(cè)、腰4椎體可見示蹤劑異常濃聚，建議密切復(fù)查

頭顱+腰椎CT（2025-04-24）：顱骨未見明顯異常，腰4椎板密度增高，轉(zhuǎn)移？請結(jié)合臨床

確診疾病進展（1月后復(fù)查）

胸部平掃+增強CT（2025-5-26）：左側(cè)胸膜結(jié)節(jié)樣增厚，考慮轉(zhuǎn)移，左側(cè)胸腔積液較前增多，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較前增大，轉(zhuǎn)移瘤可能，最大右側(cè)葉間裂旁12*9mm，肝右葉低強化灶

肝臟平掃+增強MR（2025-5-29）：肝左右葉異常強化灶，考慮轉(zhuǎn)移

肝臟穿刺：轉(zhuǎn)移性腺癌，ER（13%中+），PR（-），HER-2（2+），F(xiàn)ISH（陰性）

診斷：左乳癌術(shù)后肺、肝、左側(cè)胸膜、骨轉(zhuǎn)移

一線內(nèi)分泌治療

患者意向入組我科室臨床研究

骨掃描（2025-6-7）：顱骨左側(cè)、腰4椎體骨代謝增強，病變范圍較前增大，考慮轉(zhuǎn)移；新見胸骨、腰3、5椎體骨代謝增強，考慮骨轉(zhuǎn)移

OFS+注射用西羅莫司/安慰劑+FUL+地舒單抗

一線療效評估-進展/二線療效評估-有效

一線治療 OFS+注射用西羅莫司/安慰劑+FUL*1周期（2025.6.11-2025.6.24）

患者胸悶加重，胸腔積液增多，肝病灶增大，考慮進展，出組；行積液引流

二線治療 DS8201*5周期(2025.7.14-至今)

患者癥狀明顯緩解，評估有效

治療方案及療效評估

二、病例討論

問題1：這個患者在常規(guī)術(shù)前檢查中，進行了超聲和鉬靶檢查，但沒有進行乳腺核磁檢查，也沒有發(fā)現(xiàn)她有這么多淋巴結(jié)。然而，實際病理結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個數(shù)非常驚人。在患者既往初始治療的評估階段，您有什么建議嗎？另外，關(guān)于核磁在淋巴結(jié)評估方面，特別是對于一公分左右的淋巴結(jié)，核磁能給我們提供什么信號？

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院-CT磁共振科-許茜：

對于淋巴結(jié)的評估，CT和核磁確實主要從大小和形態(tài)來判斷。小的淋巴結(jié)因為個頭小，通常偏圓，所以超聲在小淋巴結(jié)評估中的價值會更大一些。關(guān)于核磁，它的缺點是線圈主要覆蓋乳房，腋窩在邊緣，尤其是對于體型較大或較胖的患者，腋窩可能無法完全覆蓋。但對于能夠覆蓋到的淋巴結(jié)，核磁的評估是比較好的。它可以看到淋巴結(jié)的淋巴門、皮質(zhì)厚度，強化后還可以測量淋巴結(jié)的曲線和ADC值。所以，除了覆蓋范圍的限制外，核磁在淋巴結(jié)評估方面還是很有價值的。

問題2：請問在放療方面，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)較多的患者和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)較少（一到三枚）的患者，當(dāng)下最新的放療技術(shù)，如大分割等，有哪些明顯區(qū)別？

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院-乳腺血液放療科-劉志坤：

關(guān)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)對放療臨床決策的影響，目前主要涉及放療范圍的確定。對于保乳手術(shù)患者，尤其是早期病例，常規(guī)放療范圍為全乳加上瘤床補量。對于全切術(shù)（傳統(tǒng)上認(rèn)為是改良根治術(shù)）后患者，一般放療范圍為胸壁加上鎖骨上下淋巴引流區(qū)。

除此之外，陽性淋巴結(jié)數(shù)目對放療范圍的影響主要體現(xiàn)在內(nèi)乳淋巴引流區(qū)是否需要照射。關(guān)于內(nèi)乳淋巴引流區(qū)照射的范圍或適應(yīng)證參考，不同中心或單位可能有所不同。根據(jù)指南，大多數(shù)情況下，若外象限陽性淋巴結(jié)不超過三四個，通常不包括內(nèi)乳淋巴引流區(qū)。然而，若腫瘤位于內(nèi)象限或中央?yún)^(qū)且伴有陽性淋巴結(jié)，可能會考慮將內(nèi)乳淋巴引流區(qū)納入放療范圍。

對于這位患者，從我們這里的實踐來看，可能會將內(nèi)乳淋巴引流區(qū)包含在照射靶區(qū)中。此外，關(guān)于腋窩淋巴引流區(qū)的照射，盡管進行了腋窩清掃，但在放療考量中，需要考慮陽性淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)的比值。一般情況下，若陽性比例超過60%，我們傾向于將腋窩淋巴引流區(qū)納入照射范圍?；蛘咴谑中g(shù)過程中，如果影像學(xué)顯示淋巴結(jié)有明顯的融合，或者外科醫(yī)生在清掃淋巴結(jié)時遇到困難，如淋巴結(jié)與周圍組織或血管有明顯的粘連，我們也會傾向于將腋窩淋巴引流區(qū)納入照射范圍。不過，這并不意味著將所有腋窩水平的淋巴結(jié)都納入照射范圍，尤其是低位腋窩淋巴結(jié)。除非在清掃過程中，淋巴結(jié)與周圍組織的粘連非常嚴(yán)重，否則一般不會將低位腋窩淋巴結(jié)納入照射范圍。

同時，目前還存在一個考量的問題，即對于一些特別低?；虻拓?fù)荷的患者，例如前哨淋巴結(jié)活檢顯示微轉(zhuǎn)移或孤立轉(zhuǎn)移的情況，是否需要進行鎖骨上淋巴引流區(qū)的照射。這是一個目前仍在討論中的問題，即在低負(fù)荷情況下，是否可以豁免鎖骨上淋巴引流區(qū)的照射，或者給予相對較低的劑量。這仍然是一個存在爭議的話題，可能并非所有放療科醫(yī)生或外科醫(yī)生都已達(dá)成一致意見。但對于內(nèi)乳和腋窩淋巴引流區(qū)的照射，我們通常會根據(jù)陽性淋巴結(jié)的數(shù)目及其所占比例的不同情況來做出相應(yīng)的決策。

問題3：關(guān)于患者入組臨床實驗的問題。雖然我們作為主要研究者（PI）參與了許多臨床研究，也希望自己的研究能夠快速入組患者，但在入組這位患者時，我們判斷這位患者無論是選擇實驗組還是對照組，由于疾病進展迅速，可能都不會有太好的臨床獲益。然而，考慮到患者當(dāng)時的經(jīng)濟狀況和意愿，以及患者符合實驗入組標(biāo)準(zhǔn)，且實驗并未排除快速進展的患者，在這種情況下作為臨床醫(yī)生，應(yīng)該如何進行倫理取舍？

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院-乳腺中心-張麗娜：

我們在臨床實踐中也遇到過類似的情況。在這種情況下，我們首先要做的是充分告知患者，包括常規(guī)的診療規(guī)范、治療原則以及我們對患者后續(xù)治療療效的預(yù)測。這位患者淋巴結(jié)最初轉(zhuǎn)移較多，整體復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，同時內(nèi)分泌治療時間較短，肝臟穿刺結(jié)果顯示雌激素受體（ER）陽性率較低，預(yù)示著內(nèi)分泌治療效果可能不佳。對于有對照組單藥內(nèi)分泌治療的情況，我們需要與患者反復(fù)溝通清楚。如果患者仍有意愿入組，且由于個人原因希望參與實驗，那么即使入組實驗組，也可能會有不同的結(jié)局。我們曾遇到過一位類似患者，ER弱陽性，但入組實驗組后治療反應(yīng)良好。這說明患者激素受體表達(dá)的異質(zhì)性或HER2表達(dá)的異質(zhì)性并不是僅看一次結(jié)果，更重要的是看患者對內(nèi)分泌治療的反應(yīng)。對于今天這位患者，我們可能更多地考慮其內(nèi)分泌治療的既往敏感性或持續(xù)時間。CDK4/6耐藥分為兩種情況，一種是在輔助治療期間耐藥，另一種是在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移階段耐藥，這兩種情況需要分別考量其整體耐藥情況及后續(xù)內(nèi)分泌治療的獲益。激素受體陽性率也是我們需要考慮的問題，但最重要的是患者既往對內(nèi)分泌治療的反應(yīng)。

問題4：如果不考慮經(jīng)濟因素，對于這位患者，我們在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的第一個節(jié)點就想要進行基因檢測，以了解她到底發(fā)生了什么情況。為什么CDK4/6抑制劑剛剛停藥，就出現(xiàn)了問題。在這種情況下，您會傾向于檢測PIK3CA還是BRCA？如果這兩個點分別都有問題，您會更傾向于先依靠哪個點進行治療？

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院-乳腺中心-張麗娜：

我們肯定會為患者進行相應(yīng)的檢測。但對于這位患者，我可能會更傾向于檢測BRCA通路。因為之前提到患者的內(nèi)分泌治療效果并不好，我們需要根據(jù)患者內(nèi)分泌治療的既往獲益情況來決定后續(xù)治療選擇。如果內(nèi)分泌治療時間較長，我們會考慮繼續(xù)內(nèi)分泌治療并換用其他靶點藥物。但如果內(nèi)分泌治療效果不好，我們則需要考慮其他靶點，如ADC類藥物。當(dāng)然，化療也是這位患者可選的方法。對于經(jīng)濟條件不好的患者，我們也可以考慮最基礎(chǔ)的治療方案。

問題5：CDK4/6i內(nèi)分泌耐藥后推薦再嘗試內(nèi)分泌治療嗎?參考因素：復(fù)發(fā)時間?HR陽性率?此外，DS8201進展后治療方案應(yīng)該如何排兵布陣?

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院-腫瘤內(nèi)科-李穎：

對于HER2低表達(dá)且從8201獲益的患者，若后續(xù)出現(xiàn)進展，如果能獲取組織標(biāo)本，建議再次進行組織活檢以觀察分子分型的變化。若轉(zhuǎn)變?yōu)槿幮匀橄侔煽紤]使用ADC類藥物、小分子藥物或抗血管生成治療等針對三陰性乳腺癌的治療方案；若ER仍有表達(dá)，則需根據(jù)ER的表達(dá)情況評估是否進行內(nèi)分泌跨線治療。

在CDK4/6抑制劑耐藥后，若ER表達(dá)從初始的70%中度強表達(dá)降至13%中度表達(dá)，這可能預(yù)示著內(nèi)分泌治療效果不佳。目前有兩個明確的CDK4/6抑制劑跨線治療的臨床研究，但入組標(biāo)準(zhǔn)中均未提及ER表達(dá)情況，僅強調(diào)既往治療經(jīng)歷。然而，不同ER表達(dá)水平（如1%陽性與90%強陽性）對內(nèi)分泌治療效果的影響是不同的。因此，若患者晚期檢測顯示ER表達(dá)水平仍較低，進行內(nèi)分泌跨線治療可能意義不大，可能更傾向于在化療基礎(chǔ)上進行加法治療，并檢測程序性死亡配體1（PD-L1）的表達(dá)情況，甚至可以考慮進行微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測。盡管在乳腺癌中微衛(wèi)星不穩(wěn)定性較為罕見，但仍有KEYNOTE-117研究針對所有微衛(wèi)星不穩(wěn)定的實體瘤進行研究，且二線治療已獲批帕博利珠單抗的適應(yīng)癥。此外，若基因檢測顯示BRCA突變，可能更傾向于進行針對BRCA靶點的治療。

若患者后續(xù)再次出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，需根據(jù)腫瘤負(fù)荷情況（快速進展或緩慢進展）以及組織活檢結(jié)果來決定后續(xù)治療方案。對于該患者存在多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，尤其是承重骨轉(zhuǎn)移的情況，建議請骨科會診，評估是否需要提前進行干預(yù)，因為一旦出現(xiàn)截癱等并發(fā)癥，患者生存期將大幅縮短。

病例來源：邢臺市人民醫(yī)院

編輯：三一

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