作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會

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摘要

一只4月齡伯恩山犬因急性排尿困難送醫(yī)，檢查結(jié)果讓醫(yī)生也感到驚訝：多發(fā)性膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石，甚至輸尿管也被結(jié)石阻塞。這起罕見病例背后，隱藏著哪些警示？本文帶你一探究竟。

一、引言

尿石病是犬下尿路疾病的常見診斷。最常見的尿石是鳥糞石（六水合磷酸銨鎂）和草酸鈣（1-4）。鳥糞石尿石病的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，包括飲食、堿性尿液、存在產(chǎn)脲酶病原體引起的尿路感染（UTI）以及品種易感性（1-3）。鳥糞石尿石病通常診斷于中年犬（2,4）。此類尿石在未成熟患者中發(fā)生較為罕見（4-6）。在幼年犬中發(fā)現(xiàn)鳥糞石尿石尿路結(jié)石時(shí)，感染誘因最為常見（6）。據(jù)作者所知，鳥糞石輸尿管結(jié)石病尚未在幼年寵物中有過報(bào)道。在人類腎臟病學(xué)中，兒科尿石病僅占北美醫(yī)院就診患者的0.06%至1%，通常由飲食失衡引起（7,8）。

本報(bào)告描述了首例已知的年輕犬梗阻性鳥糞石輸尿管結(jié)石病病例，該犬無尿路感染的解剖結(jié)構(gòu)易感性。該病例通過經(jīng)腹壁膀胱切開術(shù)手術(shù)取出尿路結(jié)石，短期內(nèi)獲得了成功治療。

二、病例描述

一只4個(gè)月大、體重7千克、未絕育雄性伯恩山犬，主訴急性排尿困難，持續(xù)24小時(shí)。獸醫(yī)觸診發(fā)現(xiàn)膀胱巨大且無法排空。腹部X光片顯示存在多發(fā)尿路結(jié)石。隨即被送至轉(zhuǎn)診獸醫(yī)診所，未進(jìn)行任何治療。此前無任何排尿異常跡象，犬只之前臨床狀況正常。就診前，該犬主要飼喂商品化幼犬糧（Natural Balance幼犬配方），并輔以生食（根據(jù)主人估計(jì)，生食占飲食比例的30%至50%）。

就診時(shí)，該犬精神狀態(tài)良好，生命體征正常。膀胱體積增大、充盈，無法擠壓排空，觸診疼痛。為進(jìn)一步明確診斷，再次進(jìn)行了腹部尾側(cè)及會陰部的常規(guī)X線檢查。除發(fā)現(xiàn)多發(fā)膀胱結(jié)石外，還在遠(yuǎn)端尿道陰莖部觀察到一枚尿道結(jié)石（圖1）。

圖 1. A 、 B 、 C - 腹部 X 線片。 A ：在尿道遠(yuǎn)端可見一枚直徑 4.5 毫米的尿道結(jié)石（黑箭頭）。 B 和 C ：在雙側(cè)側(cè)位片上，于膀胱尾側(cè)背側(cè)可見兩枚輸尿管結(jié)石 [ 矩形礦物結(jié)構(gòu)（白箭頭尖端），以及三角形礦物結(jié)構(gòu)（白箭頭） ] 。由于腹腔積液導(dǎo)致圖像細(xì)節(jié)模糊，加之患者年齡較小，這些尿路結(jié)石在背腹位片上較難觀察。 A - 右側(cè)側(cè)位片； B - 左側(cè)側(cè)位片； C - 背腹位片。

隨即實(shí)施了逆行尿路水力推進(jìn)，并留置了導(dǎo)尿管。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示，該犬存在輕度正色素正細(xì)胞性再生性貧血［血細(xì)胞比容31%］，伴有網(wǎng)織紅細(xì)胞增多（網(wǎng)織紅細(xì)胞2.0%；網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值90×10?/L；）及有核紅細(xì)胞（每100個(gè)紅細(xì)胞中見1個(gè)有核紅細(xì)胞；RR：0～1/100個(gè)紅細(xì)胞）。該犬的輕度貧血被認(rèn)為與血尿有關(guān)，可能與其年齡較輕有關(guān)。血清生化檢查結(jié)果顯示，未見氮質(zhì)血癥［血尿素氮（BUN）7.0 mmol/L；肌酐29 mmol/L］。總蛋白（52 g/L，包括白蛋白（33 g/L）、膽固醇（4.85 mmol/L）以及肝酶（ALT 18 U/L；ALP 115 U/L）均在參考范圍內(nèi)。磷水平輕度升高，為2.82 mmol/L。上述生化結(jié)果與該犬的年輕年齡特征相符。尿液分析顯示，尿比重（USG）為1.029，尿液pH值為8.0，蛋白尿21個(gè)，膿尿（11-20個(gè)細(xì)胞/HPF），血尿（11-20個(gè)細(xì)胞/HPF），鳥糞石結(jié)晶尿（11-20個(gè)/HPF），菌尿（51-100個(gè)球菌/HPF）和鱗狀上皮細(xì)胞（2-3個(gè)/HPF）。

腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)明顯的左側(cè)腎積水和輸尿管積水伴左側(cè)輸尿管阻塞（圖2）。存在明顯的腎盂擴(kuò)張，直徑達(dá)25毫米，長度達(dá)41毫米（圖2 A）。左側(cè)輸尿管近端明顯液體性擴(kuò)張，直徑達(dá)20毫米。兩顆大的、呈立方體形狀、產(chǎn)生聲影的梗阻性輸尿管結(jié)石（分別為6毫米和8毫米）并排嵌頓在左側(cè)膀胱輸尿管連接處（圖2 B）。右腎正常，右輸尿管輕度增厚。

膀胱內(nèi)可見直徑達(dá)7毫米的膀胱結(jié)石陰影（圖2C）。與腹部X線片所見相比，可見的尿路結(jié)石數(shù)量明顯更多。同時(shí)觀察到中度腹膜腔積液，懷疑系下尿路梗阻所致。經(jīng)穿刺抽取積液并送檢培養(yǎng)，最終分離出對阿莫西林/克拉維酸敏感的金黃色葡萄球菌中間亞種。其余腹部區(qū)域，包括肝臟及門靜脈系統(tǒng)，未見明顯異常。

圖2. A、B、C-腹部超聲圖像。A-明顯左側(cè)腎積水。B-兩顆較大的強(qiáng)回聲輸尿管結(jié)石并排嵌頓于左側(cè)輸尿管膀胱連接處，大小分別為6毫米（左側(cè)；箭頭）和8毫米（右側(cè)；箭頭）。C-膀胱內(nèi)可見多發(fā)膀胱結(jié)石，伴有較厚的沉淀層。

該犬因尿路感染并懷疑上行感染，按體重口服阿莫西林/克拉維酸，18 mg/kg，每12小時(shí)一次，用于治療尿路感染和疑似上行性輸尿管炎。使用美沙酮（鹽酸美沙酮，10 mg/mL），0.1 mg/kg，靜脈注射，每6小時(shí)一次進(jìn)行鎮(zhèn)痛。同時(shí)給予晶體液靜脈輸液35 mL/h。

初步檢查之后進(jìn)行的其他診斷性檢查包括餐前和餐后膽汁酸水平測定，以排除肝臟血管異常作為尿石形成的易感因素。這些結(jié)果在參考范圍內(nèi)（餐前1.5 μmol/L；餐后4.9 μmol/L）。初次就診后3天進(jìn)行的后續(xù)生化檢查表明持續(xù)無氮質(zhì)血癥（BUN 3.8 mmol/L；肌酐35 μmol/L）。

建議進(jìn)行取石術(shù)并實(shí)施腎減壓手術(shù)。該犬在周末期間病情穩(wěn)定，已入院觀察，等待診斷檢測結(jié)果及手術(shù)干預(yù)。術(shù)中，常規(guī)實(shí)施了腹側(cè)膀胱切開術(shù)。未發(fā)現(xiàn)異位輸尿管、輸尿管囊腫或臍尿管異常。此前發(fā)現(xiàn)的游離腹腔積液未再被檢出。左側(cè)輸尿管顯著擴(kuò)張，并被兩顆較大的輸尿管結(jié)石完全阻塞。在腹側(cè)膀胱切開術(shù)后，沿輸尿管乳頭（括約?。┫蝾^側(cè)切開左側(cè)輸尿管開口（即行括約肌切開術(shù)），以便用蚊式止血鉗經(jīng)輸尿管進(jìn)入，夾持較大的輸尿管結(jié)石并順行取出。隨后，較小的輸尿管結(jié)石自行排出，無需額外處理。

經(jīng)膀胱切開術(shù)切口，從膀胱內(nèi)取出多顆大小不一的尿路結(jié)石和尿道結(jié)石，直徑從1毫米至7毫米不等。左側(cè)輸尿管黏膜采用5-0聚二氧六環(huán)酮縫線以簡單連續(xù)縫合方式閉合。常規(guī)關(guān)腹。結(jié)石送交圭爾夫大學(xué)加拿大獸醫(yī)尿石中心進(jìn)行分析。尿液、尿石和膀胱粘膜的拭子送交了需氧和厭氧細(xì)菌培養(yǎng)。

術(shù)后，使用非離子型碘造影劑進(jìn)行了陽性造影膀胱尿道造影，以確認(rèn)尿石完全取出。鑒于術(shù)前多數(shù)尿路結(jié)石并非放射不透性，因此選擇了陽性造影檢查。未發(fā)現(xiàn)任何殘留尿石。該犬術(shù)后恢復(fù)非常好，于次日出院。出院時(shí)，其腎臟指標(biāo)保持正常（BUN：5.2 mmol/L；肌酐：39 μmol/L），且排尿正常。

膀胱黏膜及尿路結(jié)石培養(yǎng)均檢出耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRSP），該菌對阿莫西林、頭孢菌素類（頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢維星、頭孢泊肟和頭孢氨芐）以及正在使用的抗生素——阿莫西林/克拉維酸均呈現(xiàn)耐藥。然而，該MRSP對克林霉素和恩諾沙星敏感?？股刂委熣{(diào)整為克林霉素75 mg，口服，每12小時(shí)一次。考慮到犬只年齡，推薦使用為大型犬生長配制的商品化處方糧并額外加水，因?yàn)槟壳吧袩o專門為溶解鳥糞石且適合生長設(shè)計(jì)的處方糧。主人選擇繼續(xù)飼喂Natural Balance幼犬配方糧并額外加水。停止飼喂生食。

在2周的復(fù)診檢查中，對泌尿系統(tǒng)進(jìn)行了局部超聲檢查。左側(cè)腎盂擴(kuò)張（腎盂測量為128毫米）伴左輸尿管擴(kuò)張（53毫米）持續(xù)存在且加重。未觀察到輸尿管結(jié)石或狹窄（觀察到尿流噴射）。膀胱內(nèi)存在碎屑。此時(shí)進(jìn)行的尿液培養(yǎng)無細(xì)菌生長。克林霉素繼續(xù)使用，總療程為3周。術(shù)后4個(gè)月，患者臨床狀況正常。重復(fù)尿液分析診斷為鳥糞石結(jié)晶尿和尿路感染。細(xì)菌培養(yǎng)鑒定出大腸桿菌和腸球菌屬，且對所有抗生素敏感，提示為再感染而非復(fù)發(fā)。后續(xù)腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)，左腎盂（83毫米對128毫米）和近端輸尿管擴(kuò)張（24毫米對53毫米）的大小減少了約50%，表明病情逐步改善。使用阿莫西林500 mg，口服，每8小時(shí)一次，治療2周后感染得到解決。該次復(fù)查后兩個(gè)月，患者繼續(xù)臨床狀況正常，無亞臨床菌尿。

加拿大獸醫(yī)尿石中心的礦物分析顯示，尿石由六水合磷酸銨鎂（鳥糞石）組成。尿石核心成分為95%鳥糞石和5%磷酸鈣。尿石外殼為100%鳥糞石。

結(jié)論

鳥糞石尿石病是犬類患者中最常見的尿石類型之一（1-4）。犬的無菌性鳥糞石尿石病較為罕見（1,9,10）。幾乎所有的鳥糞石尿石病病例都源于產(chǎn)脲酶細(xì)菌（如葡萄球菌屬或變形桿菌屬）引起的尿路感染（1）。在本病例中，該犬并發(fā)MRSP感染。未發(fā)現(xiàn)此尿路感染的潛在解剖學(xué)原因。飲食對結(jié)石形成可能有所貢獻(xiàn)，因?yàn)槭中g(shù)前混合飼喂了生食和商品化干糧?；蛟S生食的鈣磷比例失衡和/或鎂含量高，增加了形成鳥糞石尿石的可能性（1,11）。尿石病是尿路感染的易感因素（12），可能部分解釋了雄性犬存在尿路感染的原因。公犬與母犬的解剖學(xué)差異也影響尿路感染的易感性。公犬尿道與肛門之間的距離更大，使得公犬患者發(fā)生尿路感染的可能性較低（12）。在成年公犬患者中，前列腺在尿路感染的發(fā)病機(jī)制中的作用不容忽視。事實(shí)上，前列腺炎的存在會將尿路感染歸類為復(fù)雜性感染，并隨后影響感染的治療方式（12,13）。在幼年前列腺中，開口于尿道的前列腺小管很少（14,15）。因此，前列腺在幼年雄性犬尿路感染中的作用尚不清楚。作者推測前列腺通常不作為幼年患者的感染灶，盡管缺乏足夠的數(shù)據(jù)來證實(shí)這一臨床懷疑。文獻(xiàn)中有人類新生兒前列腺膿腫的零星報(bào)道，提示青春期前的前列腺至少有可能支持感染（16,17）。在我們的病例中，超聲檢查前列腺正常。我們認(rèn)為前列腺在該犬的下尿路感染中不太可能起重要作用。

國際伴侶動物傳染病學(xué)會（ISCAID）為小動物尿路感染患者的抗菌治療提供了多項(xiàng)指導(dǎo)原則（27）。由于患者病情復(fù)雜，我們對其抗生素的選擇并未完全遵循這些指導(dǎo)原則。最初選用阿莫西林與克拉維酸作為抗菌藥物缺乏充分證據(jù)支持；不過，該藥物是在患者轉(zhuǎn)至主治外科醫(yī)生之前即已開始使用的。由于抗菌藥物已使用了3天，直到術(shù)后培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出爐后，才進(jìn)行了治療過程中的藥物調(diào)整。如前所述，從尿結(jié)石和膀胱黏膜采集的培養(yǎng)結(jié)果顯示，僅對克林霉素和恩諾沙星敏感的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSP）。盡管克林霉素并未列入ISCAID的指導(dǎo)原則，但鑒于對幼年犬可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變的擔(dān)憂，我們并未選擇恩諾沙星（28）。事實(shí)上，《普蘭布獸醫(yī)藥物手冊》建議，大型至巨型犬種在12至18月齡之前應(yīng)避免使用恩諾沙星（29）。此外，由于患者既往已確診腹膜感染，加之尿路感染本身也較為復(fù)雜，治療時(shí)長因此延長至超出ISCAID指導(dǎo)原則所建議的期限。

在4個(gè)月的復(fù)查中，通過細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)存在亞臨床菌尿，同時(shí)腎積水和輸尿管擴(kuò)張持續(xù)存在。根據(jù)ISCAID指南，通常不會推薦使用抗生素進(jìn)行治療。在這種情況下，主治內(nèi)科醫(yī)生選擇使用阿莫西林進(jìn)行治療，這是因?yàn)樵摶颊叽嬖诨寄I盂腎炎的風(fēng)險(xiǎn)，且腹部超聲檢查顯示其腎臟和輸尿管仍存在明顯異常。作者承認(rèn)，事后看來，按照ISCAID指南，治療完全可能采用較短療程的抗生素療法（3至5天）。

如病例摘要所述，該犬在手術(shù)前的全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查中發(fā)現(xiàn)輕度貧血。其血細(xì)胞比容為31%，低于成年患者的參考范圍下限36%。血液涂片檢查顯示網(wǎng)織紅細(xì)胞增多及出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，提示該貧血為再生性貧血。本例貧血的病因被確定為血尿，尿液分析證實(shí)了這一診斷，且在住院期間通過尿道導(dǎo)管密閉收集系統(tǒng)肉眼可見。此外，眾所周知，幼年患者的血細(xì)胞比容普遍低于成年患者（30）。目前，作者尚未發(fā)現(xiàn)任何研究探討伯恩山犬在不同年齡段的正常血細(xì)胞比容水平（30），因此難以準(zhǔn)確量化血尿與年齡因素各自的相對貢獻(xiàn)。在該犬住院期間，多次復(fù)查的紅細(xì)胞壓積（PCV）和總固體含量（TS）并未顯示血細(xì)胞比容出現(xiàn)明顯下降。綜上所述，本病例似乎是首例報(bào)道的幼年獸醫(yī)患者因輸尿管結(jié)石導(dǎo)致的梗阻性病例。目前尚無明確證據(jù)表明伯恩山犬存在易患鳥糞石尿路結(jié)石的品種傾向，且本例患者也未發(fā)現(xiàn)任何解剖學(xué)上的易感因素。經(jīng)手術(shù)取石及藥物治療，該犬在短期隨訪中治療效果良好。然而，術(shù)后4個(gè)月時(shí)，盡管最初腎臟和輸尿管的病變已逐步改善，該犬仍再次發(fā)生尿路感染。今后，我們將對該犬進(jìn)行密切監(jiān)測，根據(jù)需要進(jìn)一步開展相關(guān)診斷檢查，以預(yù)防尿路感染的復(fù)發(fā)。術(shù)后1年，該犬未再出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)或尿路感染。目前，該犬已停止喂食生食，因此生食將不再成為誘發(fā)因素。

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