資本市場熱炒AI的當(dāng)口，國家醫(yī)保局又添了一把火。

1月11日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)保云建設(shè)試點申報工作的通知》。該《通知》明確：今年將在部分地區(qū)試點建設(shè)“個人醫(yī)保云”，探索構(gòu)建覆蓋全人群、全周期、全場景的智慧醫(yī)保管理新范式。

“醫(yī)保云”是以前沒有過的新提法。按照國家醫(yī)保局的意思，醫(yī)保云是基于全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺之上的，能實現(xiàn)實時匯總區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療、結(jié)算、藥品耗材使用等核心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。同時，新規(guī)劃的醫(yī)保云還可以對接可穿戴設(shè)備、家庭智能檢測設(shè)備、體檢機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)等，促進(jìn)院內(nèi)就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)與院外健康傳感器數(shù)據(jù)有效融合。

這個想法其實就是十四五期間“全民健康信息化”的延伸，只不過比當(dāng)年的居民電子健康檔案更超前，這套系統(tǒng)融合了院內(nèi)院外的所有醫(yī)療健康信息，不僅能實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)共享，還能實時監(jiān)測患者的健康信息，真正把老百姓的健康“管”了起來。

當(dāng)監(jiān)管部門掌握參保人的健康檔案、既往病史等關(guān)鍵信息，并動態(tài)更新之后，可以為臨床醫(yī)生提供有效診療建議，控制臨床診療成本、商保結(jié)算等，支撐更多的關(guān)聯(lián)服務(wù)于信用體系建設(shè)。根據(jù)《通知》要求，國家醫(yī)保局將于2026年2月起評估試點方案，然后確定試點名單。

新的一輪醫(yī)療信息化設(shè)施鋪設(shè)大幕，即將拉開。

試點改革為期1年

既然是試點，就不會有太明確的實現(xiàn)路徑，國家醫(yī)保局只提到：通過試點地區(qū)的探索，形成一批架構(gòu)科學(xué)、數(shù)據(jù)鮮活、應(yīng)用失效顯著的個人醫(yī)保云建設(shè)運(yùn)營模式。在此基礎(chǔ)上，打造一批示范性強(qiáng)的“人工智能+醫(yī)療保障”應(yīng)用場景，促進(jìn)“醫(yī)保+”產(chǎn)業(yè)生態(tài)協(xié)同發(fā)展，提升醫(yī)保精細(xì)化管理和參保個人健康獲得感。

AI+醫(yī)療是當(dāng)下最火的概念。，不少大醫(yī)院都已經(jīng)接入了AI系統(tǒng)，診療和醫(yī)保結(jié)算等工作比過去有了很大提升。但單個醫(yī)院使用這些AI工具還不夠，國家醫(yī)保局想通過AI把所有參保對象的健康管起來。

過去十年，醫(yī)保信息化被“數(shù)據(jù)孤島”嚴(yán)重掣肘。北京上海等地的大醫(yī)院里，最常見的景象就是患者家屬拎著一大包膠片讓醫(yī)生看資料。2023年9月，江蘇率先實現(xiàn)全省云影像平臺互聯(lián)互通，到去年8月，首個省級“云膠片”集采在貴州落地，影像資料的云應(yīng)用基本已經(jīng)在各省落地。

但是，跨省的信息共享仍然很難實現(xiàn)。一個簡單的跨省醫(yī)保報銷，還是在全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成后才初步實現(xiàn)。如今國家醫(yī)保局要再進(jìn)一步：從打通系統(tǒng)轉(zhuǎn)向融合數(shù)據(jù)；從服務(wù)報銷轉(zhuǎn)向管理健康。

具體來看，“個人醫(yī)保云”將構(gòu)建動態(tài)多維度畫像。其中包括個人醫(yī)保健康檔案，個人醫(yī)保財務(wù)檔案、個人醫(yī)保信息檔案等多項數(shù)據(jù)，運(yùn)用分析技術(shù)，為參保人提供個人畫像綜述，全面總結(jié)享受醫(yī)療保障服務(wù)的基本情況，提出個人性健康建議。

而收集參保人的醫(yī)保信息，僅是本次試點改革的第一步?！锻ㄖ访鞔_：鼓勵地方結(jié)合自身優(yōu)勢，積極探索，特別是在業(yè)務(wù)流程優(yōu)化和提升群眾就醫(yī)便捷度方面率先形成服務(wù)能力。基于個人醫(yī)保監(jiān)控檔案，為參保人提供慢病管理、健康監(jiān)測、風(fēng)險預(yù)警等健康促進(jìn)服務(wù)。

這不僅是技術(shù)升級，更是一場醫(yī)保治理范式的重構(gòu)。

如果這條改革之路走通了，這意味著醫(yī)保不再是被動的買單者，而將成為每一位參保人的健康管理者。從“治病報銷”到“防病減支”，邏輯徹底翻轉(zhuǎn)。數(shù)據(jù)顯示：中國慢病負(fù)擔(dān)醫(yī)療總支出的70%以上，若能通過數(shù)據(jù)前置干預(yù)降低發(fā)病率，每年可節(jié)省千億級醫(yī)保基金。

醫(yī)療信息行業(yè)或?qū)⒂瓉泶蟊l(fā)

個人醫(yī)保云的最大意義，就是把過去各家醫(yī)院自建的信息化系統(tǒng)“孤島”串聯(lián)起來，在某一區(qū)域互聯(lián)互通，讓廣大參保人往返于各大醫(yī)院、藥店之間的時候，可以讓信息跟人走，節(jié)省醫(yī)療資源。

中國醫(yī)院醫(yī)療信息化的投入這幾年都很大。權(quán)威數(shù)據(jù)顯示：2024年中國三級醫(yī)院信息化平均投入金額為1345.99萬元，三級以下醫(yī)院信息化年平均投入金額為306.79萬元。這一個個單點的信息化系統(tǒng)還不一定都能連到一起去，更不用說體檢機(jī)構(gòu)、可穿戴設(shè)備等非公立醫(yī)療體系的信息了。

“個人醫(yī)保云”為每位參保人建立動態(tài)更新的健康、財務(wù)檔案。掛號提醒、費(fèi)用分析、風(fēng)險預(yù)警等功能不僅便民，其背后是前所未有的聚合能能力，為更多臨床醫(yī)務(wù)人員提供合理化的用藥建議。一場覆蓋13.3億參保人的數(shù)字化轉(zhuǎn)型悄然拉開帷幕，“個人醫(yī)保云”倘若建成，這套系統(tǒng)將成為中國最龐大的個人健康數(shù)據(jù)庫之一。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為：今后“個人醫(yī)保云”的功能模塊可聯(lián)通智能可穿戴設(shè)備，逐步探索與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、實體藥店實現(xiàn)深度聯(lián)動，打通健康、就醫(yī)、用藥等多元化場景。AI技術(shù)賦能將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和實體藥店從“被動記錄”轉(zhuǎn)向“主動服務(wù)”，為廣大參保人提供更精準(zhǔn)、個性化的智慧醫(yī)療服務(wù)。

健康數(shù)據(jù)將不僅是私域信息，也融入公共管理的一部分，因此，個人醫(yī)保云還需要解決信息安全的重大問題?！锻ㄖ访鞔_：嚴(yán)格執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全與個人信息保護(hù)法律法規(guī)，建立覆蓋數(shù)據(jù)全生命周期的安全防護(hù)與權(quán)限管理體系；探索建立與相關(guān)部門的常態(tài)化數(shù)據(jù)共享與業(yè)務(wù)協(xié)同流程。

個人醫(yī)保上“云”已是大勢所趨。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為：真正的智慧醫(yī)療，不是讓數(shù)據(jù)無處可藏，而是讓人在便利與隱私之間，擁有真正的選擇權(quán)，醫(yī)療信息化產(chǎn)業(yè)在醫(yī)保政策的強(qiáng)力支持下，必將迎來大爆發(fā)。

撰稿丨小米

編輯丨江蕓 賈亭

運(yùn)營｜李木子

插圖｜視覺中國

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